Antibióticos, Resistencia y Fiebre

Este curso tiene como objetivo educar a los estudiantes y residentes de medicina sobre el uso adecuado de antibióticos, conceptos básicos de resistencia antibiótica y en el manejo diagnóstico de los procesos febriles agudos.

Siempre consultar otras fuentes para la toma de decisiones con pacientes.

Generalidades sobre Antibióticos y Resistencia

¿A cuál de estos pacientes le daría antibióticos? El primero tiene 7 días de fiebre dolor de garganta y ganglios cervicales. El segundo tiene fiebre de 2 días, dolor de garganta, ganglios cervicales dolorosos, niega tos.

Fiebre y Cultivos

Recuerde:

¡SOLO usar antibióticos si se trata de una infección bacteriana!

IMPORTANTE:

  • DIFERENCIAR infección de colonización y de contaminación.
  • Siempre TOMAR CULTIVOS (si indicados) ANTES de iniciar antibióticos.
  • La toma de cultivos dependerá del cuadro clínico y del huesped

Ve un paciente adulto con tos, dolor de garganta y fiebre de un día. ¿Le indicaría antibióticos?

La fiebre síntoma y signo

La fiebre es motivo de preocupación en los pacientes y ellos piensan que todo cuadro febril necesita antibióticos.

Un buen médico debe enseñar a sus pacientes que SOLO las infecciones causadas por BACTERIAS necesitan antibióticos.

En infecciones respiratorias muchos cuadros febriles son causados por virus y no necesitan antibióticos.

El médico haciendo las preguntas adecuadas y examinando a su paciente decidirá si es necesario indicar antibióticos.

La presencia de exudados en garganta no implica necesariamente una infección bacteriana.

La expectoración amarillo/verdosa tampoco es exclusiva de una infección bacteriana. EL color de la flema NO PREDICE que la infección sea por bacterias.

Colonización versus Infección

Aislar una bacteria NO implica necesariamente que se debe dar antibióticos

Es importante a recordar tanto a médicos como pacientes que se debe diferenciar COLONIZACIÓN de INFECCIÓN. El hecho de aislar una bacteria no significa que deben usarse antibióticos

Una mala costumbre en algunos médicos (por un celo excesivo, no basado en evidencia) es el indicar antibióticos ante resultados de cultivos positivos en pacientes SIN síntomas. Esto ocurre con frecuencia con cultivos de orina y cultivos de faringe o esputo positivos.

Tratar la colonización solo genera resistencia.

La colonización en la orina (bacteriuria asintomática) solo en trata en gestantes y en otras circunstancias muy especiales

  • Si
  • No

PARA USAR BIEN LOS ANTIBIOTICOS

Antibióticos bien usados implica:

  1. ELEGIR el Antibiótico adecuado

  2. USAR Espectro más restringido

  3. LOGRAR que llegue bien a la zona de infección

  4. VIA Adecuada

  5. DOSIS Adecuada

  6. DURACIÓN Adecuada

 


LO BUENO

  • Curan infecciones
  • Disminuyen la morbi-mortalidad causada por las infecciones
  • Previenen infecciones (Indicaciones específicas)

LO MALO

  • Promueven resistencia bacteriana
  • Efectos adversos e interacciones
  • Daño Colateral: Se altera el microbioma y favorece aparición de Clostridium difficile
  • Infecciones por gérmenes resistentes se asocian a mayor morbi-mortalidad y costos

LO FEO

  • Uso irracional de antibióticos:Hasta un 50% de las veces no están indicados.
  • En algunos países (como en el Perú) la automedicación por parte de los pacientes es un gran problema
  • Antibióticos de mala calidad empeoran el problema (genéricos de mala calidad y medicamentos falsificados)
  • Todo esto aumenta los riesgos de resistencia
  • Aumenta de los costos en salud: "tratar bacterias multiresistentes es más costoso”

Sobre la Resistencia que tanto sabe usted

  • El uso de antibióticos en la industria animal no influye en la generación de resistencia antibiótica.
  • Como decía un antiguo ministro de Salud peruano, los antibióticos genéricos son tan buenos como los originales.
  • El usar tratamientos antibióticos prolongados favorece la aparición de resistencia.
  • El usar antibióticos de amplio espectro favorece la aparición de resistencia.

RESISTENCIA Y SOLUCIONES

Generadores modificables de resistencia antibiótica 

  1. Sobreuso o mal uso de antibióticos en humanos
  2. Sobreuso o mal uso de antibióticos en animales
  3. Transmisión nosocomial
  4. Dosis inadecuadas
  5. Antibióticos de mala calidad (malos genéricos) o falsificados
  6. Contaminación ambiental
  7. Vacunación subóptima
  8. Pruebas diagnósticas rápidas subóptimas
  9. Viajes (a zonas de alta resistencia)
  10. Administración masiva

Listado a partir de la Figura 3 de la ref.1.

Siete medidas para Disminuir la Resistencia (Ref.3)

  1. Restringuir y vigilar el uso de antibióticos. 
  2. Evitar el abuso de Antibióticos en animales
  3. Prevenir infecciones nosocomiales
  4. Programas de manejo antibiótico*: Mejoran los resultados en el paciente y disminuyen costos
  5. Evitar el uso inadecuado de antibióticos 
  6. Mejorar métodos DX en infecciones
  7. Desarrollo de nuevos antibióticos

Programas de Manejo Antibiótico (Antibiotic Stewardship)

(Para implementación ver referencia 4)

Buscan:

  1. Disminuir el uso inapropiado de antibióticos en los hospitales
  2. Optimizar:
    • Selección adecuada de antibióticos
      • Uso de antibióticos de amplio espectro solo para manejo empírico
      • Desescalar apenas se cuente con cultivos positivos
    • Dosis adecuadas (infusión prolongada de beta lactámicos)
    • Ruta adecuada y usar vo cuando apropiado
    • Duración de tratamiento adecuada
  3. Limitar  las consecuencias negativas del uso de Antibióticos:
    • Resistencia, efectos adversos (alergias, interacciones) y costos

Y en países subdesarrollados se debe exigir BIOEQUIVALENCIA, pues la calidad de algunos productos deja mucho que desear. (Ref.5). Por ejemplo Omar Vesga en Colombia y Ron Jones en USA han demostrado in vitro como la calidad de muchos genéricos puede ser subóptima. Hay buenos genéricos, pero lo ideal es que todos los genéricos sean bioequivalentes.

Referencias

    1. Holmes AH et al. Understanding the mechanisms and drivers of antimicrobialresistance. Lancet 2016; 387: 176–87.  doi: 10.1016/S0140-6736(15)00473-0 LINK
    2. Marston HD et al . Antimicrobial Resistance. JAMA 2016;316(11):1193-1204. doi:10.1001/jama.2016.11764 LINK
    3. Bartlett JG, Gilbert DN, Spellberg B.   Seven ways to preserve the miracle of antibiotics. Clin Infect Dis 2013;56(10):1445–50. LINK
    4. Barlam TF et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Infect Dis 2016;62 :1 -27. LINK
    5. Gauzit R, Lakdhari M.Generic antibiotic drugs: is effectiveness guaranteed?Med Mal Infect. 2012 Apr;42(4):141-8.  doi: 10.1016/j.medmal.2011.10.013. LINK

Resistencia: Mecanismos y Tipos más frecuentes

Veamos que tanto entiende de bacterias resistentes y su manejo

  • Un estafilococo dorado resistente a oxacilina pero sensible a cefalosporinas puede tratarse con cefalexina.
  • Un Enterobacter aislado de un hemocultivo es sensible a Ceftriaxona. Debe tratarse con un carbapenem y no con cefalosporinas de tercera generación.
  • En una paciente febril en quien se aisla una E.coli en orina resistente a ceftazidime, aztreonam y sensible a nitrofurantoina, amikacina y carbapenems, no debe usarse nitrofurantoina.

Mecanismos de Resistencia

  1. Falla en la llegada del antibiótico a su lugar de acción
    • Alteración en la permeabilidad de membrana (porinas)
    • Bombas de Eflujo
  2. Falla en la unión del antibiótico a su sitio de acción
    • Sitio de acción suplementarios
    • Disminución en la afinidad por modificación del sitio de acción 
      • MRSA, VRE, Neumococo resistente a PCN
  3. Inactivación antes de llegar al sitio de acción
    • Enzimas
      • ej. Beta-lactamasas

Algunas Referencias

Emerging Issues in Gram-Negative Bacterial Resistance: An Update for the Practicing Clinician.Mayo Clinic Proceedings 2015;90(3):395-403. LINK

Rice LB. Mechanisms of Resistance and Clinical Relevance of Resistance to β-Lactams, Glycopeptides, and Fluoroquinolones. Mayo Clinic Proceedings 2012; 87(2):198-208. LINK

Sobre la Resistencia en estafilococo dorado resistente a Meticilina (MRSA en ingles)

  • La resistencia en MRSA se debe a la actividad de una beta lactamasa tipo MecA
  • La presencia de resistencia en estafilococo puede ser confirmada a traves de la deteccion de gen mecA

MRSA (Estafilococo dorado resistente a Meticilina

Algunos datos sobre MRSA en el Perú

En un estudio de Vigilancia de bacteremia en 9 hospitales de Lima (ref. en hoja sobre BLEE) S. aureus fue el agente aislado con mayor frecuencia (22%). De  375 aislamientos, 244 (65.0%) fueron MRSA. 

  • Mayor frecuencia en UCI (61 de 89 aislamientos [68.5%] ).
  • También frecuente en Emergencia  (55 [57.3%] de 96 cepas)
  • De las MRSA, 170 (69.6%) fueron resistentes a ciprofloxacina, gentamicina y clindamicina.
  • De las cepas sensibles a meticilina ( 131 cepas) se observo resistencia a ciprofloxacina (5.3%), gentamicina (10.7%), clindamicina (14.5%) y  eritromicina (14.5%)
  • Todas las cepas fueron sensibles a linezolid, y vancomicina.

En otro estudio en 3 hospitales de Lima (Cayetano Heredia, INEN y Hospital del Niño) se encontró 160 cepas de estafilococo resistentes a meticilina (58%), 9 de ellas fueron identificadas como adquiridas en la comunidad (5,6%).

Referencias:

  1. Garcia C. et al. Antimicrobial drug resitance in Peru. Emerg Infect Dis. 2012 March; 18(3): 520–521. LINK
  2. Tamariz J et al.Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad aislados en tres hospitales de Lima-Perú. Rev Med Hered 2010; 21: 4-10.

Tratamiento de MRSA

Vancomicina ha sido la droga de elección

  • Aparición de VISA (“MIC creep”)
  • Éxito si MIC <0.5 es de 55.6% comparado con 9.5% si MIC está entre 1 y 2 ug/ml
  • Dosis 15-20 mg /kg cada 8-12 horas si riñones OK
  • DOSIS DE CARGA 25-30 mg/kg para infecciones severas
  • En infecciones severas guías recomiendan dosaje de niveles
  • Mantener meseta entre 15 a 20 mcg/ml

Linezolid

  • Bacteriostático contra MRSA
  • Aparentemente superior a Vancomicina en neumonía por MRSA aunque la mortalidad a 60 días fue igual*

TMP/SMX

  • Bactericida, efectivo sobre todo en CA-MRSA (Adquirido en la comunidad)

MRSA otras opciones de tratamiento

Tigeciclina

  • Efectivo en infecciones de piel y partes blandas
  • Subgrupo con MRSA éxito en 78% versus 75.8% comparador
  • Podría considerarse como terapia de rescate en pacientes en UCI con MRSA e infeccion polimicrobiana

Clindamicina

  • Utilidad para MRSA adquirido en la comunidad
  • Disminuye producción de exotoxina PVL
  • Resistencia predecida por Resistencia a eritromicina (D Test)

En USA

  • Daptomicina: Estudios en bacteremia por estafilococo
  • Quinupristin-dalfopristin
  • Ceftobiprole
  • Ceftaroline
  • Oritavancin
  • Dalbavancin

Referencias esenciales sobre Estafilococo:

  1. Tong SYC et al. Staphylococcus aureus Infections: Epidemiology, Pathophysiology, Clinical Manifestations, and Management.Clin. Microbiol. Rev. July 2015 vol. 28 no. 3 603-661. LINK
  2. Liu C et al.Management of Patients with Infections Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA).Clinical Infectious Diseases ; 2011 ; 52 : 1 -38. LINK

Con respecto a las Beta lactamasas de espectro extendido (BLEE)

  • En casos de sepsis su presencia se asocia a una mayor mortalidad de no elegirse el antibiótico adecuado
  • Al tratarse de beta lactamasas la amoxicilina/ácido clavulánico va a ser eficaz contra las bacterias productoras de BLEE

Beta lactamasas de Expectro Extendido (BLEE o ESBL en Ingles)

  • Más comunes en Klebsiella spp. E. coli y Proteus spp.
    • Resistencia a:
      • Cefalosporinas de 3 gen.
      • Aztreonam
  • Posiblemente algunas combinaciones de beta-lactámico/inhibidor de la beta- lactamasa
  • Si screening positivo para BLEE debe reportarse resistencia a todas las PCN y Cefalosporinas

Algunos datos de BLEE en el Perú

  • Estudio de vigilancia en 9 hospitales públicos de Lima
  • HCH, HNERM, HNGAI, HAL, H. Sabogal, HN DAC, HN María Auxiliadora, HN S. Bernales, HN H.Unanue. Abril 2008-Marzo 2009
  •  934 aislamientos en hemocultivos
  • 321 (19.1%)  Klebsiella pneumoniae, 241 (75.1%) fueron productoras de BLEE
    • NO hubo diferencia entre hospitales,  edad o lugar de hospitalización
    • De las BLEE 56.4% fueron resistentes a Cipro y gentamicina y 27.4% a Amikacina
    • La mayoría fueron adquiridas en el hospital con 1/3 en neonatologia
  • 125 hemocultivos positivos a  E.coli, 96 (76.8%) fueron BLEE
    • De las BLEE 61.5.4% fueron resistentes a Cipro y gentamicina y 9.4% a Amikacina
    •  Todas fueron sensibles a Carbapenems
  • En otro estudio retrospectivo en el Hospital Cayetano Heredia se encontró una mayor mortalidad en aquellos pacientes con E.coli y Klebsiella productoras de BLEE
    • De 85 pacientes con bacteremia por Klebsiella o E.coli, 30 (35%) de cepas fueron productoras de BLEE
    • 19 de 30 (63.3%) fallecieron en el grupo BLEE comparado con 16/66 (29.1%) en los no BLEE (RR=2.2,IC95%:1.3-3.6,p=0.002)
  • En la Clínica Anglo Americana de Lima (institución privada) en un estudio aun no publicado de hemocultivos positivos entre el 2006 y 2013, de 279 hemocultivos positivos el 38% de E.coli (28/74) y 31% de Klebsiella (9/29) fueron productoras de BLEE.
  • En otro trabajo en urocultivos en la Clínica Anglo Americana, en un periodo de 10 años (2002 al 2011) observamos un aumento de E.coli productora de BLEE de 0.3% a 25.6%. En los últimos años esta frecuencia ha continuado en aumento
  • Como comparación en USA le frecuencia de BLEE es mucho más baja
    • E.coli hasta en un 20% y Klebsiella hasta en un 30% de pacientes hospitalizados con bacteremia
  1. Garcia C. et al. Antimicrobial drug resitance in Peru. Emerg Infect Dis. 2012 March; 18(3): 520–521. LINK
  2. Adrianzen D.  et al. Mortalidad por Bacteremia causada por Escherichia coli Y Klebsiella spp. PRODUCTORAS DE BLEE. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25. LINK

Factores de Riesgo para BLEE

Se describen los siguientes como posibles factores de riesgo para la adquisicion de E.coli y Klebsiella BLEE adquiridas en la comunidad (Infección urinaria):

  • ITU recurrente previa
  • Uso de antibióticos previo: Cefalosporinas, Quinolonas
  • Diabetes
  • Instrumentación de la vía urinaria
  • Sexo femenino (algunos estudios describen una mayor frecuencia en hombres con prostatismo)
  • Edad > 65 años

Un estudio reciente describe los siguientes factores de riesgo para Bacteremia por bacterias BLEE en pacientes en USA:

  • Historia de colonización o infección por BLEE en los últimos 6 meses
    • Si mayor de 43 años el 81% tendrá BLEE de lo contrario será solo 25%
    • Independiente de la edad si tiene catéteres vasculares permanentes su riesgo de BLEE es de 92%
  • Hospitalización por más de una noche en un hospital en una región del mundo con alta prevalencia de BLEE en los últimos 6 meses da un riesgo de BLEE de 37%
    • si además usó antibióticos por mas de 6 días en los últimos 6 meses el riesgo de BLEE es 100%
  • La frecuencia de BLEE en población sin factores de riesgo en USA es de hasta un 7%

Goodman et al. A Clinical Decision Tree to Predict Whether a Bacteremic Patient Is Infected With an Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Organism. Clin Infect Dis 2016 Oct 1;63(7):896-903. LINK PUBMED

Tratamiento de Bacterias productoras de BLEE

La droga de elección son los CARBAPENEMS

Por cuanto el espectro de Ertapenem es más restringuido, en infecciones leves a moderadas  esta se preferirá a los otros carbapenems que cubren también Pseudomonas y Acinetobacter.

En infecciones severas/graves (sepsis) se prefiere el uso empírico de los otros carbapenems.

Cefepime aun siendo "sensible" puede fallar en bacteremias por bacterias BLEE.

  • Wang R. et al. Cefepime Therapy for Cefepime-Susceptible Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae Bacteremia.Open Forum Infect Dis. 2016 Jun 20;3(3):ofw132. doi: 10.1093/ofid/ofw132 LINK

Algo similar parecería pasar con cepas de BLEE sensibles a PIP/TAZO y episodios de bacteremia. La Susceptibilidad puede ser específica para cada BLEE (TEM> SHV)y los laboratorios no hacen pruebas para cada BLEE específica 

  • Un estudio hecho en Johns Hopkins mostró falla hasta en un 50% de los casos de bacteremia comparados con carbapenems ( Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1319-25. ), aunque un estudio reciente hecho en Singapur no mostró diferencia (PLoS One. 2016 Apr 22;11(4):e0153696. LINK ). Es importante mencionar que en el estudio de Hopkins el 61% recibió PIP/TAZO  3.375 g cada 6 horas, mientras que en Singapur la dosis fue 4,5g cada 6 horas o 4,5g en infusión en 3 horas cada 8 horas.

Resumiendo el manejo antibiótico de infecciones por bacterias productoras de BLEE

Drogas de Elección:

  • Carbapenems (incluido Ertapenem)
    • Son resistentes a la hidrólisis mediada por BLEE
  • Alternativas
    • En alérgicos a PCN: Tigeciclina (NO EN ORINA)
      • Datos nuevos sugieren dosis más altas podrían ser efectivas
  • En ITU si sensibles (evitar en infecciones serias)
    • FQ, combinaciones de β-lactámicos/inhibidores de β-lactamasa
  • No evidencia para doble cobertura
  • OJO: Nitrofurantoina NO SIRVE para ITU alta o depuración de creatinina < 50 ni prostatitis
    • Nuevos datos sugieren podría ser usada si depuracion > 30
  • Fosfomicina dosis única en ITU baja y cada 2 a 3 días en ITU alta y Prostatitis (datos limitados). Estudio reciente en Detroit muestra comparable a Ertapenem LINK


Con respecto a beta lactamasas tipo Amp C

  • El Cefepime va a ser una alternativa eficaz en infecciones graves por Citrobacter o Enterobacter
  • La combinación Ceftazidime/Avibactam va a ser una alternativa eficaz en infecciones graves por Citrobacter o Enterobacter

Beta Lactamasas AmpC

Son Cefalosporinasas usualmente codificadas cromosomialmente 

  • También existe asociada a Plásmidos 

Median la resistencia a cefalotina, cefazolina, cefoxitina y combinaciones con Inhibidores de la Beta Lactamasa (IBL).

Son INDUCIBLES

  • Mas con cefalosporinas de 2da que de 3ra generación

Su sobreexpresión va a originar resistencia a Cefotaxime, Ceftriaxona, y Ceftazidima

  • No hay criterios standard para su detección.
  • Resistencia a Cefoxitina la sugiere pero no es especifica.

Es un problema en infecciones por:

  • Enterobacter, Serratia, Providencia, Morganella
  • Citrobacter

Tratamiento de infecciones producidas por Productores de AmpC

No se debe usar Beta lactamicos/IBL ni la mayoría de cefalosporinas ni penicilinas

  • Cefalosporinas de 3 pueden fallar en un 20% de casos donde se reporta “susceptibilidad”

Cefepime es un pobre inductor de la AmpC por lo que podría usarse*

  • Depende del Inoculo

Carbapenems son las drogas de elección en infecciones graves

  • Se ha reportado emergencia de Carbapenemasas en Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter

Si sensible a FQ esta es una excelente opción en ITU

Tigeciclina es otra opción

Referencias

Clin Infect Dis 2013; 57 (6): 781-788. LINK PUBMED


En una infección por Pseudomonas aeruginosa

  • El tratamiento empírico óptimo implica terapia con dos agentes antimicrobianos
  • El tratamiento óptimo implica terapia combinada con dos agentes amtimicrobianos

Resistencia a Pseudomonas aeruginosa

Algunos Conceptos básicos a la hora de tratar una infección por Pseudomonas aeruginosa

Se debe hacer vigilancia de las cepas en la institución/hospital donde trabaja y estos resultados deben de guiar sus decisiones de tratamiento empírico.

 En infecciones graves la terapia empírica debe SIEMPRE incluir combinación de antibióticos.

Una vez conocida la susceptibilidad puede usarse un solo antibiótico (monoterapia) usando las dosis más altas posibles. LINK

Tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible

  • Terapia temprana   19% mortalidad

  • Terapia tardía         44% mortalidad

Y debe ser adecuado

  • Terapia adecuada      17.8% mortalidad
  • Terapia inadecuada   30.7% mortalidad

Dosis Óptimas para el tratamiento de Pseudomonas aeruginosa (en presencia de función renal normal)

  • Pip/tazo    3.375 g. cada 4 horas o 4.5 g. cada 6 horas 
  • Cefepime 1 a 2g EV cada 8h
  • Ceftazidima 2 g EV cada 8 horas
  • Imipenem/cilastatina 1 g cada 6 horas
  • Meropenem 1-2g  EV cada 8h
  • Aztreonam 2g EV cada 8h EV
  • Amikacina 8 mg /Kg dosis de carga luego 7.5 mg/kg cada 12 o 15-20 mg/Kg cada 24 horas, meseta < de 4mcg/mL
  • Ciprofloxacino 400 mg EV cada 8h o  750 mg VO cada 12
  • Colistina 2.5 mg/kg cada 12h
  • Fosfomicina 3g vo Q2-3 días (infecciones urinarias.
  • Ceftolozane/Tazobactam 1.5 g en infusión en 1 horas cada 8 horas LINK

En infecciones severas:

  • COMBINAR EMPIRICAMENTE el beta lactámico con un AMG en dosis altas
  • ESCOGER un beta lactámico basados en exposición antibiótica previa y susceptibilidades
  • Dar el beta lactámico por INFUSION CONTINUA
  • PEDIR MICs al laboratorio
  • DE ESCALAR tratamientos una vez que se cuente con susceptibilidades suspendiendo  los AMG
  • Usar siempre las DOSIS MAS ALTAS posibles

Evaluación del Paciente febril

En un paciente que ha estado en la sierra de Ancash y viene con Fiebre y disnea a mínimos esfuerzos, ¿Cuál cree que es el diagnóstico?

  • Leishmaniasis Visceral
  • Influenza
  • Neumonitis bacteriana
  • Bartonelosis aguda

¿Cómo evaluar al paciente con fiebre? Generalidades

1) ¿Quién es mi paciente?

Huéspedes vulnerables

  • Extremos de la edad
  • Inmunosuprimidos
  • Condiciones especiales (EPOC, ICC, IRC, NM, Cirrosis, DM, SIDA, Neutropenia, Drogadictos EV) 
  • Prótesis (válvulas, articulaciones protésicas)

2)  ¿Es la fiebre de origen infeccioso?

  • Esencial conocer la epidemiología (exposiciones y contactos)
  • En el Peru para las enfermedades transmisibles se puede acceder a la pagina de la Direccion General de Epidemiología- LINK 

3) ¿Se trata de una emergencia?

Son emergencias en enfermedades infecciosas:

  • Sepsis
  • Meningitis Bacteriana
  • Meningococemia
  • Neutropenia febril
  • Infecciones Necrotizantes
  • Síndrome de Shock tóxico
  • Según Epidemiologia:
    •  Malaria falciparum
    • Ricketsia ricketsi (RMSF)
    • Dengue grave

4) ¿Se trata de una infección local o generalizada?

Recuerde que algunas infecciones focales pueden al inicio no presentar síntomas focales

Es esencial reconocer los síndromes clásicos más frecuentes y sus causas

  • Fiebre e ictericia
    • Hepatitis A, B, C, E; Absceso hepático amebiano, Fiebre amarilla, Leptospirosis (Weil), Tuberculosis (raro), Fasciolasis aguda
  • Fiebre y dolor abdominal (con o sin diarrea)
    • Fiebre entérica (tifoidea y otras paratíficas), Absceso hepático amebiano
  • Fiebre y síntomas respiratorios
    • Influenza, neumonía, Tuberculosis, Paragonimiasis, Histoplasmosis aguda
  • Fiebre y Rash
    • Dengue, Chikungunya, Zika, infecciones por Rickettsias, fiebre tifoidea (lesiones mínimas no siempre presentes), VIH agudo y Sarampión
  • Síndrome tipo Mononucleosis
    • EBV, CMV, Toxoplasma, VIH Agudo
  • Fiebre y hemorragia
    • Fiebres virales hemorragicas (Dengue y otras), meningococcemia, leptospirosis, infecciones por Rickettsias
  • Fiebre y anemia
    • Bartonelosis, Malaria, Leishmaniasis visceral
  • Fiebre no diferenciada (PIG)
    • Tifoidea, Brucelosis, Dengue, malaria, Infecciones por rickettsias, chikungunya, Zika, VIH agudo, Tuberculosis
  • Fiebre y eosinofilia
    • Fasciolasis aguda, Schistosomiasis aguda, reacción adversa a fármacos
  • Fiebre de más de 2 semanas de duración
    • Malaria, Tifoidea, Brucelosis, EBV, CMV, toxoplasmosis, HIV agudo, schistosomiasis aguda, tuberculosis, Fiebre Q, leishmaniasis  visceral(rara)

5) ¿Se debe usar antibióticos?

  • Ante la sospecha de Sepsis
  • Neutropenia febril
  • Infección focal definida
  • Infección severa no focal

SIEMPRE TOMAR CULTIVOS ANTES

6) ¿Se debe hospitalizar al paciente?

  • Pacientes tóxicos
    • Fiebre/Postración/escalofríos severos
    • Hipotensión, oliguria 
    • Alteración del sensorio
    • Compromiso Cardiorrespiratorio- Hipotensión
  • Comorbilidad (DM,IRC, Cirrosis, etc)
  • Ancianos
  • Petequias 
  • Leucocitosis o leucopenia marcadas
  • Soplo cardíaco nuevo







Paciente que estuvo por 5 días en la Selva (Loreto) regresa a Lima y al 3 día empieza a presentar fiebre, cefalea, dolor retro ocular y mialgias. Al 5to día aparece una erupción cutánea. ¿cuál cree que es el diagnóstico?

  • Malaria
  • Dengue
  • Leptospirosis
  • Tifoidea

Importancia de las Exposiciones: Esencial una buena historia. Buscar sintomas focales, exposiciones (viajes, comunidad, hospitales), exposiciones, contactos y antecedentes de importancia

Lo básico

  • Cuando
    • Estación/Mes/Año & duración de la exposición 
  • Donde:
    • Viajes, Urbano o rural. Altitud
  • Condiciones de la vivienda:
    • Hotel, mosquitero, campamento
  • Comida y bebida:
    • Pescado, mariscos o carne cruda o poco cocida
      • Hepatitis A, Clonorchis, Gnathostomiasis, Paragonimiasis, vibrios
    • Verduras crudas, berros: Fasciolasis
    • Lácteos (queso o leche) ¿Pasteurizados?
      •  Brucelosis
    • Comer donde ambulantes, huevos crudos o poco cocidos
      • Salmonelosis
  • Actividades
    • Recreación
    • ocupacional
    • Exposicion a animales
    • Hacinamiento
  • Hábitos y contactos sexuales
    • Historia de ETS
    • Parejas
    • Protección 

Recuerde siempre los tiempos de Incubación

Tiempo de incubación a partir de < de 14 días

Chikungunya;  2-4 días (rango 1-14 días)

Zika: 3 – 14 días

Dengue:  4 – 8 días (3- 14 días)

VIH agudo: 10 - 38 días ( 10 días a 6 semanas)

Influenza:  1 – 3 días

Fiebre Entérica:  7 - 18 días (3 - 60 días)

Leptospirosis:  5- 12 días (2 – 30 días)

Brucelosis:  1 – 4 semanas

Malaria por P. falciparum:  6 – 30 días (98% dentro de los 3 meses del viaje)

Malaria por P. vivax:  8 días a 12 meses (@50% > 30 días del viaje)

Toxoplamosis:  7 – 21 días

Tiempo de Incubación de 14 días a meses

Bartonelosis: 16 – 21 días (media hasta 2 meses)

Absceso amebiano:  De semanas a meses

Hepatitis A:  28 a 30 días ( 15 – 50 días)

Hepatitis E:  26 – 42 días (2 – 9 semanas)

EBV::  30 – 50 días

CMV:  3 – 12 semanas


Exposiciones y Gérmenes

•Agua Fresca: 

  • Leptospirosis, schistosomiasis (en áfrica y Asia) 

Vectores Artrópodos

  • Anofelinos: Malaria, dengue, Zika, Chicungunya, fiebre amarilla, filarias 
  • Pulgas:  Tifus, peste
  • Piojos: Tifus epidémico, fiebre recurrente
  • Triatominos: Chagas 
  • Lutzomias: Leishmaniasis, bartonela 
  • Garrapatas:
    •  Babesia, Ehrlichiosis, Anaplasma, Lyme, fiebres manchadas, tularemia, etc.

Roedores

  •  Hantavirus, alg. Fiebres hemorrágicas, tifus murino (epidémico), peste, Lassa 

Tierra

  •  Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, meliodosis 

Animales

  •  Brucelosis, Ántrax, peste, tularemia, toxoplasmosis, psitacosis, rabia 


Examen físico en el paciente febril

El examen físico debe ser completo

  • El que sea una infección focal no descarta que en ocasiones pueda generalizarse 
  • 20% de infecciones focales pueden presentarse inicialmente como no focales
  • Buscar signos de foco
  • Ausencia de Fiebre no descarta infección
  • Examen de la piel: Petequias, rash, lesiones embólicas
  • Fondo de Ojo
  • Buscar Linfadenopatía y Hepatoesplenomegalia
    • Causas Bacterianas:
      • Brucelosis, Ehrlichiosis, Endocarditis, Leptospirosis, Fiebre Q, Infecciones por Rickettsias, Tularemia, Tifoidea, Tuberculosis 
    • Causas Micóticas: 
      • Histoplasmosis y otras micosis endémicas, Penicilliosis 
    • Parásitos:
      • Malaria, Leishmaniasis Visceral, Toxoplasmosis, Tripanosomiasis, Babesia
    • Virus 
      • EBV, CMV
  •  Signos meníngeos, alteración del sensorio
  • Lugares poco examinados:
    •  Genitales, recto, senos paranasales, FO

En un paciente con fiebre de 5 días y ningún síntoma focal, ¿cuál de los siguientes análisis no estaría indicado?

  • Hemograma
  • Perfil hepático
  • Mielocultivo
  • Hemocultivos
  • Aglutinaciones para tifoidea y brucella

Evaluación de Laboratorio en el paciente febril

Evaluacion inicial

Según la duración y el cuadro del paciente y los recursos con los que se disponga)

  •  Hemograma completo

    • Glóbulos blancos normales o bajos en:
      • Tifoidea, Brucelosis, Ehrlichiosis  Infecciones por Rickettsias
      • Infecciones por Parásitos: Malaria, Toxoplasmosis, Leishmaniasis Visceral
      • Infecciones Virales: Dengue, CMV, EBV, HAV, HIV agudo, etc. 
      • OJO: La Desviación izquierda no es exclusiva de infecciones bacterianas:
        • EBV al inicio de la enfermedad, HIV Agudo, HAV, etc
  • Procalcitonina y Proteína C Reactiva

    • Procalcitonina seria util para inicio de antibioticoterapia en infecciones respiratorias (neumonía) y sepsis en pacientes críticos (evolutivo)
      • Se usa también para suspender antibioticoterapia en pacientes en UCI
      • Falsos positivos de Procalcitonina
        • Malaria
        • Stress masivo, Trauma severo, cirugía mayor, shock cardiogénico
  • Pruebas de función hepática basales y  DHL

    • •Muchas infecciones generales se asocian a compromiso hepático
      • Se observa un aumento en las transaminasas 
    • Fosfatasa alcalina elevada
      • Sugiere un compromiso hepático de tipo infiltrativo
    • La deshidrogenasa láctica es inespecífica
      • Sugiere destrucción tisular, pero no por solo infección
  • Hemocultivos (idealmente 2 a 3 sets)

    • INDICACIONES

      • Presencia de síndrome febril y/o escalofríos y taquicardia importantes o sospecha de sepsis
      • Fiebre e hipotensión no explicada por causas no infecciosas
      • En ausencia de fiebre
        • Ciertas infecciones focales
        • Ancianos o niños enfermos (alt. del sensorio)
        • Pacientes inmunocomprometidos, pacientes con IRC, DM, CA, con Leucocitosis
        • Antes de empezar o cambiar antibióticos
  • Examen de Orina (cultivo si anormal)

  • Aglutinaciones para tifoidea y Brucelosis

    • Para Salmonella son poco específicas y poco sensibles.
      • Algunos pacientes con tifoidea NUNCA desarrollan Anticuerpos detectables y un aumento de títulos significativo se da solo en 40% de pacientes
    • Para Brucellosis son útiles en casos agudos. En casos subagudos o cróicos solicitar aglutinaciones en tubo
  • Gota gruesa para Malaria (según epidemiología)

  • Otras pruebas (según exposiciones y hallazgos): 
    • Serología para EBV, CMV, Toxo, HAV, HIV, HBV, VDRL, Leptospirosis, Dengue, etc 
  • Rx Tórax si examen no focal y compromiso importante

    • Aun en ausencia de síntomas o signos respiratorios

Otras pruebas en el paciente febril

  • Mielocultivos y Bx de médula ósea
  • Ecografía abdominal 
  • Tomografías:  Senos paranasales, pulmones., abdomen según la sospecha clínica
  • PPD o Quantiferon de sospecharse posibilidad de Tuberculosis
  • Ecocardiografia de sospecharse endocarditis
  • Estudio de Líquidos o colecciones según la sospecha clínica.

Fiebre Indiferenciada o Proceso infeccioso General (PIG)

Recuerde que muchos cuadros “focales“ pueden presentarse en forma atípica y parecer al inicio un cuadro de Fiebre indiferenciado o PIG

 Causas comunes en nuestro medio (algunas solo al inicio semejan un PIG, hasta que aparecen los síntomas focales)

  • Fiebre Entérica (tifoidea y paratíficas)

  • Brucelosis

  • Leptospirosis

  • Tuberculosis

  • Virales

    • EBV

    • CMV

    • HIV agudo

    • Hepatitis

    • Dengue y otros virus

  • Parásitos (Toxoplasma, Malaria)

Aprendiendo con algunos Casos Clínicos

En un paciente de 35 años con una celulitis en miembro inferior izquierdo, ¿Cuál será el tratamiento antibiótico más apropiado?

  • Clindamicina
  • Levofloxacino
  • Cefalexina
  • Linezolid
  • Ciprofloxacino

En una paciente con infección urinaria reciente se le realiza un urocultivo de control y crece una Klebsiella pneumoniae pansensible. ¿Cual será la conducta más apropiada?

  • Ampicilina 500 mg cada 6 horas por 3 días
  • Fosfomicina dosis única
  • Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 3 días
  • Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas por 5 días
  • No dar antibióticos

Paciente que viene del norte del Peru con 10 dias de fiebre, cefalea y malestar general.

  • Iniciar tratamiento empírico para tifoidea mientras se esperan por los resultados de cultivos
  • Solicitar pruebas para Dengue
  • Solicitar pruebas para Chikungunya
  • Solicitar una ecografía abdominal
  • Hacer una punción lumbar

Paciente de 24 años con fibrosis quística y cultivo de esputo con Pseudomonas aeruginosa. ¿Cuál será la opción más adecuada?

  • Iniciar Colistina
  • Iniciar Ceftolozano/Tazobactam
  • Iniciar Ceftolozane/Tazobactam
  • No dar antibióticos

En un paciente de 40 años con Bronquitis aguda no complicada

  • El uso de Moxifloxacino es una excelente opción de tratamiento
  • La tos puede durar hasta 4 a 6 semanas
  • DE aislarse en el esputo Pseudomonas debe tratarse con cobertura doble
  • El que la expectoración sea amarillo verdosa es un criterio para iniciar antibióticos