Urineweginfecties in het verpleeghuis

Urineweginfecties in het verpleeghuis 

Gemaakt door: Marco van Kessel (co-assistent)

Bij vragen en of opmerkingen: [email protected] 

Deel 1: Wat is een urineweginfectie?

Wat is een urineweginfectie?

Een urineweginfectie is een ontsteking van de urinewegen, deze bestaan uit: 

  • nierbekkens
  • urineleiders 
  • blaas
  • plasbuis 

Ontstekingen van de blaas en plasbuis worden meestal veroorzaakt door darmbacteriën (E. Coli). Deze darmbacteriën verplaatsen zich gemakkelijk vanuit het anale gebied naar de urinewegen. Meer zeldzamere bacteriën zijn: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Chlamydia en N. Gonorrohoeae. De laatste 2 geven vaak alleen een ontsteking van de plasbuis (=urethritis). 

Daarnaast zijn er nog virussen (herpes simplex), schimmels en parasieten die in zeer zeldzame gevallen voor een urineweginfectie kunnen zorgen. 

De bacteriën (of virussen, schimmels en parasieten) maken het weefsel geïrriteerd, waardoor de blaaswand en urinebuis geprikkeld raken. Hierdoor moeten mensen vaker plassen en kan het plassen  pijnlijk zijn. Later in de cursus komen we hier op terug. 

Hoe komen deze bacteriën in de urinewegen?

  • Via een vreemd lichaam (urinekatheter) 
  • Verplaatsing vanuit het anale gebied richting de urinewegen 
  • Nierstenen, blaasstenen (hechten bacteriën aan en blokkeren het uitplassen) 
  • Via seksueel contact
  • Verminderde afweer (bijv. suikerziekte, bestraling, immuunonderdrukkende medicijnen)
  • Via incontinentiemateraal (hierin kunnen bacteriën zich gemakkelijk vermeerderen)
  • Residuvorming = niet helemaal uitplassen. Bacteriën blijven dan te lang achter in de urine en kunnen zich daar makkelijk vermeerderen. Dit treedt met name op bij afvloedbelemmeringen in de urinewegen, bijvoorbeeld door een grote prostaat, stenen, zwangerschap, een verzakking van de blaas of een tumor. Ook als de blaas niet goed wordt aangestuurd vanuit de zenuwen kan er urine achterblijven.)  Urine zakt weg naar het laagste punt, bij de cystokele(=blaasverzakking) blijft er steeds een hoeveelheid urine achter.

Afbeelding: blaasverzakking. Een verzakking van de blaas komt regelmatig voor bij oudere vrouwen door zwakte van de bekkenbodem. Hierdoor zakt de blaas naar beneden en blijft er urine achter in het laagste punt.

Wat gebeurt er in de urinewegen als er indringers (bijv. bacteriën) binnenkomen?

De urinewegen bevatten een aantal mechanismen om zich te kunnen beschermen tegen micro-organismen. Dit zijn:

1) Mechanische afweer:

  • Hoge concentratie van urine (bacteriën kunnen hier minder goed in overleven.)
  • Het slijm in de slijmvliezen dat beschermt tegen micro-organismen
  • Kleppen in urineleiders bij de blaasingang (voorkomen het terugstromen van urine naar de nieren; zie afbeelding hiernaast)

 

2) Immunologische afweer:

  • De afweercellen in het bloed/slijmvliezen.  Voor meer informatie klik hier.

Waarom hebben vrouwen in het verpleeghuis zo vaak een urineweginfectie? 

  • Vrouwen een kortere plasbuis dan mannen (bacteriën hoeven zich dus minder ver te verplaatsen)
  • Postmenopauzale veranderingen (slijmvliesvermindering en meer verzakkingen)
  • Veel bewoners zijn incontinent voor urine en ontlasting (bacteriën vermeerderen en verplaatsen zich zo sneller naar de urinewegen)
  • Verminderde weerstand (bijv. door suikerziekte)
  • Een aantal bewoners heeft een katheter. 

Complicaties van een urineweginfectie

Een urineweginfectie kan leiden tot ernstige complicaties, zoals:

  • Nierbekkenontsteking (de micro-organismen verplaatsen zich naar boven via de urineleiders naar de nierbekkens. Kenmerkend hiervoor is pijn in de flanken en hogere koorts (>38,5 graden Celsius))
  • Ontsteking in het bloed=urosepsis (vanuit de nierbekkens kan het via de bloedvaten in de algemene circulatie terechtkomen, dit leidt tot een zeer ernstig zieke patiënt en kan snel leiden tot de dood. Kenmerkend hiervoor zijn een snelle ademhaling, een lage bloeddruk, een hoge pols, verminderd plassen en een verlaagd bewustzijn. Lees hier meer over urosepsis/sepsis.)
  • Verklevingen en vernauwingen

Bron: NHG richtlijn urineweginfecties 2013

stelling

  • Urineweginfecties worden meestal door een E. coli veroorzaakt
  • Een blaasverzakking speelt geen belangrijke rol in het onstaan van een urineweginfectie in het verpleeghuis
  • Niet goed uitplassen is een risicofactor voor het krijgen van een urineweginfectie

Waarom hebben mensen in het verpleeghuis vaak een urineweginfectie?

  • Omdat bewoners vaker incontinent, vrouw en ouder qua leeftijd zijn.
  • Omdat de bewoners vaker vrouw zijn en zijn een langere plasbuis hebben.

Deel 2: Diagnostiek

De diagnostiek van een urineweginfectie

Wanneer moet je aan een urineweginfectie denken?

Bij onderstaande symptomen moet je aan een urineweginfectie denken. Hoe meer symptomen hoe waarschijnlijker een urineweginfectie wordt.

  • Pijn bij het plassen, zeer vaak kleine beetjes plassen of troebele urine
  • Koorts
  • Pijn in de buik (blaas) of in de flanken (nierbekkens).
  • Nieuw ontstane of toegenomen urine-incontinentie (De blaaswand raakt geïrriteerd door de infectie, waardoor mensen vaker moeten plassen, vaak redden zij het toilet niet meer en worden zij dan incontinent.)
  • Gedragsveranderingen  (Als deze symptomen zonder klachten van urinewegen voorkomen dan is dit onvoldoende reden om aan een urineweginfectie te denken. ) [Sundvall P. et al., Walker S. et al.]
  • Bewustzijnsveranderingen. (Samen met o.a. gedragsveranderingen kan dit een teken zijn van een delier.)

Geconcentreerde en/of donkere urine is dus GEEN reden om aan een urineweginfectie te denken.

Urineonderzoek

De urinestrip:

In het verpleeghuis wordt gebruikgemaakt van het strippen van de urine als er aan een urineweginfectie wordt gedacht. Het aanvragen van een urinestrip gaat altijd via de verpleegkundige of arts. Deze strips testen met behulp van chemische reacties of er rode bloedcellen(erytrocyten en hemoglobine), witte bloedcellen(leukocyten), bacteriën(via nitriet) en eiwitten(proteïne) in de urine zitten. Tevens wordt de zuurgraad gemeten.  Over de uitvoering van het doen van een urinestrip verwijzen lees je hier meer.

Nitriet: Bacteriën die vaak een urineweginfectie veroorzaken - waaronder de E.coli - zetten nitraat om in nitriet. Op die manier kunnen de bacteriën indirect worden aangetoond. De urine moet hiervoor echter wel lang genoeg in de blaas zijn geweest. Om die reden is dit geen betrouwbare test bij mensen met een verblijfskatheter, de urine stroomt dan vrijwel direct uit de blaas.

Leukocyten: Dit zijn afweercellen. De witte bloedcellen worden geactiveerd doordat er micro-organismen in de urine komen. Als reactie hierop vermeerderen zij zich en activeren ze weer andere afweercellen. Samen proberen zij de indringers te doden.  Ze kunnen echter ook geactiveerd worden door katheters die in de blaas zitten. Daarnaast kunnen ze nog afkomstig zijn van de huid, vagina en/of baarmoeder. Daarom nooit de eerste straal urine opvangen, maar de middenstroom urine. 

Erytrocyten/hemoglobine: Erytrocyten zijn de rode bloedcellen die bestaan uit hemoglobine. Hemoglobine is het eiwit dat zorgt voor zuurstoftransport in het bloed. Bij een ontsteking wordt het ontstoken weefsel beter doorbloed om de aanvoer van de afweercellen (witte bloedcellen) te verbeteren. Dit mechanisme zorgt er ook voor dat het micro-organisme zo snel mogelijk wordt opgeruimd. Andere oorzaken van erytrocyten en/of hemoglobine in de urine zijn nierziekten.  Daarnaast kunnen ze net als leukocyten nog afkomstig zijn van de huid, vagina en/of baarmoeder.

Ph: De Ph staat voor de zuurgraad van de urine. De zuurgraad kan een aanwijzing zijn voor een bepaalde bacterie.

De volgende informatie over het aantonen en uitsluiten van een urineweginfectie met een urinestrip is bedoeld als achtergrond en wordt vaak moeilijk gevonden.

Aantonen van de urineweginfectie:

  • Bij zowel een hoge als een lage verdenking op een urineweginfectie is nitrietpositieve urine voldoende om de diagnose te stellen.
  • Alleen bij een hoge verdenking zeggen rode en witte bloedcellen in de urine iets over de waarschijnlijkheid van een urineweginfectie als het nitriet negatief is.

Uitsluiten van de urineweginfectie:

  • Bij een hoge verdenking heeft een negatieve test van nitriet en afwezigheid van witte en rode bloedcellen onvoldoende betekenis.
  • Bij een lage verdenking kan deze combinatie een urineweginfectie wel uitsluiten.

De zuurgraad kan de arts ook nog verder helpen. De andere parameters die met een urinestrip gemeten worden, zijn niet van belang voor een urineweginfectie.

Urineonderzoek op de Lingehof

Zoals eerder in de cursus al naar voren is gekomen, blijkt alleen een  gedragsverandering zonder urinewegklachten onvoldoende reden te zijn om de urine te onderzoeken. Bij onbegrepen gedrag is dit natuurlijk wel het minste wat men kan doen. Dienstdoende verpleegkundigen en artsen - die de bewoners vaak minder goed kennen - beslissen toch daarom dan toch vaak om de urine te laten onderzoeken. Dit leidt vervolgens tot overbehandeling met antibiotica, bijwerkingen van de antibiotica en resistentie. (Resistentie betekent dat  bacteriën bij meer blootstelling aan antibiotica manieren "verzinnen" om zich tegen de schadelijke antibiotica te beschermen. Hierdoor worden de antibiotica minder werkzaam en hebben de bacteriën de vrije hand.) 

In andere verpleeghuizen en zogenaamde nursing homes is al gebleken dat veel bewoners bacteriën in de urine hebben terwijl zij hier geen klachten van hebben. [3, 4, 5

Om die reden hebben ook wij onderzocht op onze PG-afdeling hoeveel mensen "vieze" urine hebben zonder dat zij hier last van hebben. Hiervoor hebben wij de urine in week 39 van 2016 eenmalig gestript. Tevens is er per geselecteerde bewoonster een vragenlijst ingevuld om te inventariseren of de bewoners klachten hadden van een urineweginfectie en/of onveranderd gedrag vertoonden. De resultaten hiervan worden nu besproken.

Resultaten

22 bewoners waren random uitgekozen om aan dit onderzoek deel te nemen. Echter, was het bij 15 van de bewoners gelukt om dit urineonderzoek daadwerkelijk te verrichten. 

Van alle 15 bewoners die gestript zijn, hebben er op 7 deelnemers nitrietpositieve urine. Dit is voldoende om de diagnose urineweginfectie te stellen voor zowel een lage als een hoge verdenking. [6] Slechts een klein percentage van de deelnemers had klassieke klachten van een urineweginfectie.  (13,6 % vaker moest plassen en 4,5% had pijn bij het plassen). 1 bewoner had veranderd gedrag, maar daarbij geen nitrietpositieve urine.

Discussie

Dit onderzoek  heeft een aantal beperkingen.

  • De totale groep deelnemers is te klein om onder te verdelen in verschillende groepen om zo significante verschillen aan te tonen.
  • Bij een aantal bewoners is het niet gelukt om de te strippen, de reden hiervan is niet geregistreerd en kan mogelijk van belang zijn.
  • Er is niet eenmalig gekatheteriseerd bij incontinente patiënten, waardoor de urine meer bacteriën zou kunnen bevatten.

  • Een urinestrip is niet de gouden standaard voor het aantonen van bacteriën in de urine, dit is de urinekweek.

  • De symptomen kunnen zich ook nog later hebben ontwikkeld. Door slechts een enkele meting te verrichten vang je deze mensen niet.

Conclusie:
Vieze urine zonder klassieke klachten van een urineweginfectie komt frequent voor in verpleeghuizen. Dit lijkt ook te gelden voor de Lingehof.

Urinekweek

Bij onduidelijkheid over de diagnose kan de arts ertoe besluiten om een urinekweek af te laten nemen. Ook wordt een kweek wel eens aangevraagd voordat met antibiotica wordt begonnen, hierover volgt later meer. Als de urineweginfectie niet opklaart met een antibioticum kan het zijn dat er toch een andere bacterie in de urine zit dan de arts aanvankelijk dacht, ook dan kan een kweek handig zijn.

Bij een kweek wordt met een wattenstaafje urine over een petrischaaltje met een speciale voedingsbodem verdeeld. Enkele dagen later kun je meerdere koloniën van bacteriën zien, zie afbeelding. Aan de hand van de kleur, geur, en microscopie kan de analist zeggen om welke bacterie het gaat.

Tegelijkertijd worden er kleine hoeveelheden antibiotica over het petrischaaltje verdeeld, zoals je in onderstaande afbeelding kunt zien. Je ziet dan meteen hoe goed ze reageren op ieder antibioticum.

Hoe groter de zwarte ring om het witte tabletje(=antibioticum), hoe gevoeliger de bacterie is voor dit middel.

 

 

 

Andere methoden van urineonderzoek

Naast de urinestrip en -kweek beschikt de arts nog over het urinesediment en de dipslide.

Urinesediment: Een hoeveelheid urine wordt gecentrifugeerd en daarna onder de microscoop beoordeeld. Zo kan de arts o.a. bacteriën in de urine zien.

Dipslide: Dit is een vereenvoudigde manier van een urinekweek.

Deze onderzoeken worden echter niet in het verpleeghuis gebruikt.

Bron: NHG richtlijn urineweginfecties 2013  

Erytrocyten in de urine kunnen afkomstig zijn van:

  • De plasbuis, nieren, blaas en baarmoeder
  • De plasbuis, huid, nieren, blaas en baarmoeder
  • De plasbuis, huid, blaas, vagina, baarmoeder en anus.

Mw. P van 86 jr oud heeft pijn bij het plassen sinds vandaag met een Temp van 38,6 gr C. Zij heeft sinds een half uur ook pijn in haar rug. Wat voor een urineweginfectie heeft mw. P?

  • Zij heeft een gecompliceerde urineweginfectie
  • Zij heeft een ongecompliceerde urineweginfectie
  • Zij heeft een normale urineweginfectie

Vul de ontbrekende tekst in

Met een  kan de bacteriesoort bepaald worden. 

Deel 3: Behandeling

De behandeling van een urineweginfectie

De behandeling van een urineweginfectie

Niet-medicamenteus: ruim drinken, hygiene adviezen. 

In het verpleeghuis zijn bovenstaande niet-medicamenteuze adviezen veelal niet voldoende en dient er met antibiotica gestart te worden. 

Medicamenteus:

Antibiotica werken op verschillende aangrijpingspunten. In onderstaande afbeelding is weergegeven hoe de verschillende klassen antibiotica aangrijpen op de stofwisseling van de bacterie. Allen hebben tot doel om de bacterie te doden of de vermeerdering ervan te voorkomen. 

Bij de behandeling van een urineweginfectie zonder katheter wordt onderscheid gemaakt tussen gecompliceerd (dus met complicaties van een urineweginfectie) en ongecompliceerd.

Er wordt "blind" gestart met antibiotica, dat wil zeggen dat de keuze van het antibioticum gemaakt wordt aan de hand van de meest waarschijnlijke bacterie. In het algemeen is het zo dat hoe zieker de patiënt, hoe meer bacteriën er gedekt moeten worden met het antibioticum. 

  • Voor een ongecompliceerde urineweginfectie worden nitrofurantoïne, co-trimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur gebruikt. 
  • Een gecompliceerde urineweginfectie wordt met ciprofloxacine of co-trimoxazol behandeld. Tevens moet een ziekenhuisopname worden overwogen. 

Bij de behandeling van bewoners met een verblijfskatheter is men terughoudender met starten van antibiotica. Er worden namelijk veel vaker bacteriën in de urine van deze mensen gevonden.

 

Bron: Instellingsapotheek. "Formularium verpleeghuiszorg 2015-2017". Augustus 2015, 12e druk

stelling

  • Nitrofuranto├»ne wordt gebruikt voor zowel gecompliceerde als ongecompliceerde urineweginfecties.
  • Een verblijfskatheter maakt dat antibiotica minder snel gebruikt worden.

Einde

Je hebt het einde van de e-course over urineweginfecties in het verpleeghuis bereikt.

Bedankt voor je aandacht!


Bij vragen en/of opmerkingen: [email protected] 

Met dank aan: T. de Bont, M. Meeuwis en alle verzorgenden op de PG-afdeling.