Heli-Line Operator CRM Kurs

Crew Resource Management - Was ist das? Ich fliege Single Pilot, was hat das mit mir zu tun?

Was ist CRM und warum betrifft es auch uns?

Informationen vorweg:

  • Der Kurs muss als ganzes durchgegangen werden. Einzelne Folien/Seiten dürfen nicht ausgelassen werden. Alle Fragen müssen korrekt beantwortet werden.
  • Nach erfolgreichen Kurs wird automatisch ein betriebsinternes CRM-Zertifikat ausgestellt. Dieses ist 36 Monate bzw. 3 Jahre ab Ausstellungsdatum gültig.
  • Der Kurs sowie deren Inhalte sind ausschließlich für Einsatzpiloten von Heli-Line bestimmt und dürfen keines Falls kopiert oder weitergegeben werden.
  • Fehler jeglicher Art (Inhalt, Nicht-funktionierende Videos, ...)bitte per E-Mail an [email protected] senden.

 

CRM = Crew Resource Management

In unserem Fall (Single Pilot) ist eher als Cockpit Resource Management (CRM) bzw. Single Pilot Resource Management (SPRM) zu verstehen.

Darunter versteht man die Nutzung aller im Cockpit verfügbaren Resourcen (Instrumente, Karten, Checklisten etc.), die Sicht nach Außen, die Kommunikation mit Fluggästen, der Bodencrew sowie ATC/ATS, eine entsprechende Flugvorbereitung, Human Factors, Workload Management,  Stress, Ermüdung, der Umgang mit Druck, sowie die dadurch zu treffenden Entscheidungen uvm.

In Summe soll die Nutzung aller verfügbaren Resourcen zu einer Situational Awareness (SA, Situationsbewusstsein) führen. Auf Grund derer man weitere Entscheidungen (Entscheidungsfindung) treffen kann.

Übrigens haben wir zwar meist keine weitere Cockpit Crew, aber z.B. bei Rundflugveranstaltungen oder Außenlasttransporten Flughelfer am Boden, die ebenfalls entscheidend zur Erlangung einer Situational Awareness beitragen sollen und entsprechende Kommunikation notwendig ist.

Beim CRM sind übrigens keine technischen Skills, Flugfähigkeiten oder POH-Kenntnisse (wie z.B. VNe, MTOW, Notverfahren) gefragt!

 

Als Einleitung warum CRM wichtig ist und was die Gefahren von Ablenkung, Stress und unvollständiger oder gar fehlender Flugvorbereitung sein können, dient das folgende Video:

 

Entstehung von CRM

CRM entstand aus einem NASA-Workshop im Jahre 1979, der eine Erhöhung der Flugsicherheit zum Ziel hatte. Die Untersuchungen der NASA ergaben, dass der Hauptgrund für schwere Flugunfälle menschliches Versagen war und die Hauptprobleme die Kommunikation an Bord, Kompetenzkonflikte innerhalb der Crew und zum Teil die Entscheidungsschwäche der Piloten waren. Es waren vor allem die folgenden Unfälle, die zur Einführung des CRM führten:

  • Die Flugzeugkatastrophe von Teneriffa: Bedenken des Flugingenieurs und des Ersten Offiziers darüber, ob die andere Maschine die Piste schon verlassen habe oder ob eine Startfreigabe vom Kontrollturm tatsächlich erteilt wurde, wurden vom Kapitän abgewiesen.
  • Der Absturz des Eastern-Air-Lines-Fluges 401 im Jahre 1972: Alle drei Mitglieder der Cockpitbesatzung wurden von einem fehlerhaften Kontroll-Lämpchen in Anspruch genommen, und versuchten gemeinsam, dieses Problem zu lösen. Niemand bemerkte den ausgeschalteten Autopiloten und den stetigen Sinkflug.
  • Der Absturz des United-Airlines-Flugs 173 sechs Jahre später war in dieser Hinsicht sehr ähnlich: Die Entscheidung, die Landung aufgrund eines Fahrwerkproblemes abzubrechen und eine Notlandung vorzubereiten, war korrekt; hingegen berechnete niemand die verbleibende Flugzeit, und niemandem fiel der baldige Treibstoffmangel auf.

Kurz nach dem Absturz von Flug 173 fand eine von der NASA und der Luftfahrtindustrie organisierte Konferenz statt, um im Lichte dieser Unfälle die Vorteile und die Einführung des Crew Resource Management zu erörtern. Seither hat das CRM-Training weltweit die Ausbildung von Flugzeugbesatzungen revolutioniert.

Das CRM-Training wurde mit der Zeit sowohl von Luftfahrtbehörden als auch von Fluggesellschaften weiterentwickelt, umfasst zwischenzeitlich auch Schulungsinhalte für Kabinenbesatzungen, um die Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Cockpit und Kabine zu optimieren und ist nun Pflicht für alle Piloten und Flugbegleiter, die der FAA und EASA unterstehen.

Rechtliches und Inhalt

EASA: Vorgaben in EU 965/2012 Air Operations ORO.FC.115, 220 und 230 geregelt.

OM (Operational Manual): Teil D Kapitel 2.1.1.2 (Initial) bzw. 2.1.2.4 (Recurrent).

Als Initial Training für jeden neuen Piloten bzw. als Recurrent alle 3 Jahre.

Die Schulung gliedert sich in zwei Teile:

  • Computer-based Training (= dieses Programm)
  • Training im Luftfahrzeug (= findet durch Manfred Pommer oder Wolfgang Pitterle statt; im Zuge eines Proficiency Checks oder einer anderen Flugschulung)

Inhalt dieser Schulung:

  • Was ist CRM?
  • Human Factors - Informationsverarbeitung
  • Human Factors - Wahrnehmung und Aufmerksamkeit
  • Human Factors - Wachsamkeit und Überwachung
  • Human Factors - Workload Management
  • Human Factors - Surprise and Startle Effect
  • Human Factors - Situational Awareness
  • Human Factors - Entscheidungsfindung
  • Human Factors - Stress
  • Human Factors - Schlaf und Ermüdung
  • Human Factors - Persönliche und kulturelle Unterschiede
  • Gruppen - Leadership
  • Gruppen - Effektive Kommunikation
  • Gruppen - Koordination
  • Entwicklung von Belastbarkeit
  • Automation
  • Threat and Error Management
  • Sicherheitskultur im Unternemen
  • Fallbasierte Unterswuchungen

Welche Themen betreffen CRM?

  • Situational Awareness
  • Weight & Balance
  • Workload Management
  • Stress, Ermüdung und Aufmerksamkeit
  • Sicherheitskultur
  • VNe, MTOW und Autorotationsgeschwindigkeit
  • Tail Rotor Failure

CRM entstand aus einem Workshop der...

  • FAA
  • EASA
  • JAA
  • NASA

Crew Resource Management betrifft mich...

  • ... nicht, weil ich Single Pilot fliege.
  • ... selbstverständlich, weil auch ich Ressourcen nutze.

Hast du das Einleitungsvideo angeschaut?

  • Pilot hat folgenden Approach zugewiesen bekommen
    Localiser Approach
  • Der Pilot denkt irrtümlich an folgenden Approach
    ILS Approach
  • Pilot ist abgelenkt von
    Ständigen Fragen des Passagiers
  • Situational Awareness des Piloten
    ist nicht vorhanden
  • Ablenkung des Piloten
    ist vorhanden

Human Factors - Informationsverarbeitung (Information Processing)

Das Information Processing Model

 

Das System funktioniert auch in die andere Richtung, in dem das Feedback dazu verwendet werden kann um Wissen und zukünftige Beurteilungen zu verbessern.

Die Informationsverarbeitung  passiert in unserem Gehirn und wird auch von Erfahrungen aus der Vergangenheit beeinflußt und kann daher zu vorschnellen Beurteilungen führen. Accident Reports zeigen, dass in Stresssituationen Informationen vom Gehirn ausgeblendet werden, wenn Sie für die derzeitige Aufgabe nicht als direkt wichtig betrachtet werden.

Die Informationsverarbeitung erfolgt bevor die Information unser bewusste Aufmerksamkeit erreicht, um unser Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen zu schützen. Mit anderen Worten, wenn Menschen im Widerspruch zu ihrer Selbstidentität handeln, wird alles, was nicht durch diesen Filter passt, entweder verworfen oder passend gemacht.

Wahrnehmung/Auffassung bedeutet an diesem Punkt die Konvertierung von Information in etwas für uns Sinnvolles bzw. Aussagekräftiges oder die Realisierung ob dies eine Relevanz zu unserem Tun hat. Was herauskommt ist daher abhängig von unserer Erfahrung mit dem Ereignis, unseren Erwartungen und ob wir mit der Information zu diesem Zeitpunkt umgehen können bzw. damit zurechtkommen. Ein Beispiel dafür ist eine Funkspruch der ATC, welchen wir verstehen, obwohl wir diesen nicht klar und eindeutig hören können. Dies ist weil wir bestimmte Wörter und Grupen erwarten und wir aus unserer  Erfahrung bereits wissen, dass die Übertragung schlecht ist. Die Gefahr dabei ist, dass wir nur das hören, was wir hören wollen und nicht das tatsächliche Ausgesendete (siehe Kommunikation, später).

"Rscheeach sohws taht it deosn't mttaer in waht oredr the ltteers in a wrod aeappr, the olny iprmoatnt tihng is taht the frist and lsat ltteer be in the rhgit pclae. The rset can be a taotl mses and you can sitll raed it wouthit a porbelm. Tihs is bcuseae the huamn mnid deos not raed ervey lteter by istlef, but the wrod as a wlohe."

 

 

 

 

 

Wieviele Inhalte speichert das Short Term (Working) Memory im Schnitt?

  • 4
  • 7
  • 10
  • unbegrenzt

Die Informationsverarbeitung im Menschen wird beeinträchtigt von...

  • Erfahrungen aus der Vergangenheit
  • Erwartungen
  • Der Fähigkeit der Bewältigung mit der Information
  • Kleidung
  • Wetter

Welche Arten von "Memory" kennen wir im menschlichen Gehirn?

  • Sensory Memory
  • Working Memory
  • Long-Term Memory
  • Alle genannten

Human Factors - Wahrnehmung (Perception) und Aufmerksamkeit (Attention)

Perception (Wahrnehmung)

Eingehende Stimuli müssen schnell interpretiert werden, um grob zu wissen, was gespürt, empfunden bzw. wahrgenommen wurde. Dieser Prozess ist schnell und mühelos. Wahrnehmung bildet "mental models" von dem was die Sinne aufsammeln. Menschen haben über Jahrhunderte optische Täuschungen kreiert, welche den Wahrnehmungsprozess in die Irre führen.

Einige davon sehen wir hier:

Müller-Lyon Illusion von F.C. Müller-Lyer 1889. Die beiden parallelen Linien haben die exakt gleiche Länge. Für die meisten Menschen wirkt die oberee Linie allerdings kürzer.

Zöllner Illusion von Johann Karl Friedrich Zöllner 1860. Die diagonalen Linien sind alle parallel zueinander. Auf Grund der kurzen kreuzenden Linien wirken diese aber nicht als wären sie parallel.

Das Wesen des Wahrnehmungsprozesses ist es Wissen und Erfahrung auf die eingehenden sensorischen Informationen anzuwenden, um ein schnelles Verständnis dafür zu erzeugen. In anderen Worten, das Gehirn versucht sehr schnell die bestmöglichste Vermutung ("best guess") herzustellen, was der Stimuli vermitteln will, basierend auf gelernten ähnlichen Reizen aus der Vergangenheit.

Zuzüglich zum wahrgenommenen Objekt wird auch der Kontext rund um das Objekt im Wahrnehmungsprozess verarbeitet. Ein gutes Beispiel ist eine Illusion, die auf Grund der Vermutung einer Perspektive in einem 2-dimensionalem Bild erzeugt wird:

Klassische perspektivische Illusion.

Diese Art von Illusion wird manchmal auch Ponzo Illusion genannt. Zwei identisch große Objekte werden dabei in eine Szene platziert und die Perspektive suggeriert dabei den menschlichem Gehirn, dass das eine Objekt größer als das andere ist. Dies passiert, da das Gehirn die Perspektive mit derer in der realen Welt vergleicht. Objekte, die näher am Horizont bzw. am Fluchtpunkt sind, werden als weiter weg wahrgenommen und die Größe wird durch diesen Wahrnehmungsprozess unbewusst kompensiert.

Illusion von Hugo Münsterberg.

Die Linien wirken wellig, sind aber in Wirklichkeit komplett gerade (Beweis: einfach ein Lineal anhalten). Diese optische Täuschung beruht auf dem Trick, dass kleinere, hellere Quadrate in das dunkle Schachbrettmuster eingefügt wurden. Dadurch entsteht für das Auge die Irritation von Helligkeit und Dunkelheit, was die Teilquadrate wellenförmig zu krümmen scheint.

 

 

Glideslope

Der Gebrauch von VASIs und PAPIs stammen davon, dass Piloten sowohl bei Nacht, wie auch bei Tag, Schwierigkeiten haben den korrekten Gleitpfad zu erkennen. Es gibt keine 100% zuverlässigen natürlichen Hilfsmittel für den korrekten Gleitpfad .

Die rohe, unkorrigierte Form (ein Trapez), die ein Runway dem Auge während dem Final signalisiert, ist eines der wichtigsten Hinweise für den Wahrnehmungsprozess (bekannt als "form-ratio"). Die meisten Illusionen entsehen daher durch abfallende oder ansteigende Pisten. Eine abfallende Piste führt in der Regel zu einem zu hohen Anflug (der Pilot versucht die normale Form der Piste wahrzunehmen) und führt zu einer Gefahr des Überschießens. Eine ansteigende Piste führt zum umgekehrten Phänomen. Der Pilot führt zu einem zu niedrigen Anflug durch. Es ist dadurch auch bei Tag notwendig, technische Hilfsmittel (PAPI, ILS Glideslope etc.) zur Hilfe zu nehmen. Dieses Phänomen ist für Flächenflugzeuge entscheidender, aber auch für Hubschrauber (z.B. fehlende Hindernisfreiheit bei zu niedrigem Anflug) nicht zu vernachlässigen!

Neben der Sicht auf die Piste spielen auch Texturen und der Horizont eine wichtige Rolle für die Wahrnehmung des Gleitpfades. Die Entscheidung des korrekten Gleitpfades ist kritisch, wenn um die Piste oder des Helipads keine anderen visuellen Merkmale wie z.B. Texturen am Boden (Gras), Bäume oder Gebäude. Wenn diese Merkmale fehlen, dann führt das dazu, dass der Pilot fälschlicherweise denkt er wäre zu hoch und in der Folge einen viel zu niedrigen Anflug wählt. Dies kann auch bei Anflügen in der Nacht in der Wüste oder über unbeleuchteten Wasser geschehen. Diese spezifische Illusion wird "Black-Hole Illusion" genannt, weil zwischen dem Hubschrauber und dem Helipad ein schwarzes Loch wahrgenommen wird.

Das beste Beispiel dafür ist ein Crash mit einem R44 aus dem Jahr 2008 in Quebec. Der Pilot war in der Nacht über einem See im Anflug auf einem Helipad. Durch die Illusion wählte er einen zu tiefen Anflug und pilotierte den R44 unbewusst ins Wasser (Controlled Flight Into Water). Alle 4 Personen an Bord konnten den Hubschrauber noch vor dem Sinken verlassen und versuchten an die Küste zu schwimmen. Der Pilot und ein Passagier konnten vermutlich auf Grund der schweren Kleidung und der kalten Wassertemperatur (führt zu Hypothermia) das rettende Ufer nicht mehr erreichen.

Kurzer Auszug aus dem Unfallbericht zur Erklärung des Black Hole Effekts: "The black hole effect is an illusion that occurs when an aircraft is on a night approach over unlighted terrain such as water. When an aircraft is on approach to a landing area and all is dark below the approach path with only the distant lights providing visual stimuli, an illusory or false sense of height may be perceived. With no visual cues available other than the lit runway or landing area, the pilot perceives the landing area as being further away; it therefore seems smaller. The pilot believes the aircraft to be higher than it actually is, which then causes the pilot to execute the approach lower than the desired approach path and thus may be subject to controlled flight into terrain (CFIT)."

Hier geht's zum Unfallbericht, der unbedingt einmal gelesen werden sollte.

 

Height

Visuelle Höhenillusionen sind speziell bei Helicopter Operations eine Gefahr. Die Illusion für sich selbst scheint harmlos zu sein, aber in Verbindung mit einem hohen Workload kann es zu einem Risiko werden.

Folgende Punkte füttern die visuelle Wahrnehmung:

  • Die Sichtbarkeit von Texturen und Details am Grund, sowie die Größe von Objekten (Häuser bzw. Tiere).
  • Die relative Geschwindigkeit von Texturen am Grund (je langsamer sich der Grund relativ zum Betrachter bewegen scheint, desto weiter Weg wird der Grund wahrgenommen).
  • Die Perspektive und Form von z.B. Gebäude, Bergen oder Pisten
  • Bekannte Landmarken, Distanzen und Winkel.

Miniaturisierte (verkleinerte) Objekte am Boden (kleine Bäume, kleine Felder) können den Eindruck erwecken, dass der Grund weiter Weg erscheint als dieser tatsächlich ist. Umgekehrt können vergrößerte Objekte den Grund näher erscheinen lassen.

"The commander (PF) was carrying out some SAR training approaches to a mountain peak at night using night vision goggles. The summit was strewn with large boulders and with no other object for reference the commander perceived the boulders to be smaller than they were. Several approaches were made and on each occasion the commander went around believing he had become too low."

Schlechte Sicht kann ebenfalls dazu beitragen, dass der Grund weiter weg wahrgenommen wird als er tatsächlich ist. Ein sehr langsamer Flug und/oder Flug mit Gegenwind können ebenfalls zur Wahrnehmung beitragen, dass der Pilot denkt man fliegt höher. Speziell in der Nacht kann diese Wahrnehmung durch Verschwinden von vielen Details und die Veränderung der Beleuchtung (von Straßen, Häuser etc.) verschärft werden. "Featureless Terrain", Wasser und Blendungen stellen ebenso Gefahren dar.

Speed - Speed of Movement vs. Airspeed

Wir Menschen haben verschiedenste Wege entwickelt um die Bewegungsgeschwindigkeit (= Eigengeschwindigkeit) wahrzunehmen. Für die Airspeed wurde allerdings kein Wahrnehmungsprozess entwickelt.

Einer der Haupthinweis zur Wahrnehmung der Eigengeschwindigkeit ist der Fluss von Texturen in der periphären Sicht. Weitere Hinweise werden durch den Lärm (Lautstärke und Pitch Change), der Fluglage (nose-low attitude kann irrtümlicherweise als Geschwindigkeit wahrgenommen werden), des Flatterns und des Control Response und Beschleunigung durch das Vestibularsystem wahrgenommen.

Der Unterschied zwischen Eigengeschwindigkeit und Airspeed kann erlernt werden, aber Hinweise durch Bewegung füttern immer auch unsere Wahrnehmung der Airspeed.

Attitude and Bank angle

Gleichgewicht, Lage im Raum und Bewegung werden im Innenohr wahrgenommen. Das vestibuläre System hat 5 Bestandteile: drei Bogengänge und zwei Vorhofsäckchen, die so genannten Maculaorgane. Während die Maculaorgane lineare Beschleunigungen detektieren, etwa beim Auto- oder Aufzugfahren, sind die Bogengänge für Drehbewegungen wie Kopfschütteln oder Nicken zuständig.

Bei den drei Bogengängen handelt es sich um Kanäle, umgeben von Membranen. In ihrem Inneren fließt eine Flüssigkeit, die Endolymphe. Die Gänge stehen im 90-Grad-Winkel zueinander: Einer horizontal im Kopf, einer verläuft senkrecht dazu schräg nach vorne und der dritte schräg nach hinten.

Jeder Bogengang besitzt eine Auswölbung, die so genannte Ampulle. In ihr sitzen, in ein Polster eingebettet, Haarzellen: die Sinneszellen des Gleichgewichtsorgans. Jede einzelne hat zahlreiche Fortsätze, die aussehen wie feine Flimmerhärchen. Diese so genannten Cilien sind jeweils unterschiedlich lang und ragen in eine gallertige Membran, die Cupula, die mit der Wand des Bogengangs verwachsen ist. Die Haarzellen einer Ampulle sind jeweils in derselben Richtung angeordnet. Das hat zur Folge, dass sie gemeinsam erregt oder gehemmt werden.

Dreht der Mensch nun den Kopf nach links, bewegt sich die Wand des Bogengangs ebenfalls nach links. Die Endolymphe darin ist jedoch träge und strömt nicht sofort mit. „Das ist wie bei einer Tasse Kaffee“, vergleicht Stefan Glasauer vom Zentrum für Somatosensorische Forschung an der Neurologischen Abteilung der Universität München: Stellt man diese auf eine Drehscheibe, dreht sich zunächst zwar die Tasse mit, nicht aber der Kaffee selbst. Das Resultat ist eine Relativbewegung des Kaffees gegenüber der Tasse. Im Fall der Bogengänge übt diese Relativbewegung Druck auf die Cupula aus und verbiegt die Cilien der Haarzellen. Dreht man den Kopf beispielsweise nach links, krümmen sich die Cilien im linken horizontalen Bogengang nach rechts und werden so erregt. In der Gegenrichtung würden sie gehemmt.

Limitierungen und Beeintächtigungen:

Die Wahrnehmung von Schwerkraft kann durch die Querneigung oder die Beschleunigung eines Luftfahrzeuges maskiert werden. So kann der Pilot das Gefühl haben, dass das Luftfahrzeug steigt, wenn es in Querneigung ist. Dies beeinträchtigt jedoch die visuelle Wahrnehmung nicht, denn diese wird natürlich vorgereiht, es sei denn die visuellen Signale sind auf Grund von schlechter Sicht oder Nacht nicht ausreichend. Das vestibuläre System ist weiters beschränkt, in dem ein bestimmter Threshold (Schranke, Grenze, Schwelle) überschritten werden muss, um Beschleunigung oder Bewegung wahrzunehmen. Das bedeutet mit anderen Worten, verändert sich die Orientierung (Lage) nur langsam, kann diese eventuell vom Menschen nicht wahrgenommen werden.

1. The Leans

Annahme: Es geschieht eine langsame, graduelle Querneigung in IMC oder bei dunkler Nacht unbemerkt vom Piloten.
Als diese Querneigung vom Piloten am virtuellen Horizont wahrgenommen wird, rollt er das Luftfahrzeug wieder zurück auf Level Flight. Das vestibuläre System notiert nur die zweite Rollbewegung (Aufrichten des Luftfahrzeuges). Die erste Rollbewegung wurde nicht wahrgenommen, da sie den Threshold nicht überstieg. Das vestibuläre System vermittelt dem Piloten daher, dass man sich nun in Querneigung (in entgegengesetzter Richtung) befindet. Da keine Sicht nach Außen vorhanden ist, kann dieses Empfinden visuell nicht korrigiert werden. Im besten Fall ist dieses Gefühl daher unkonfortabel, im schlechsten Fall kann es in einer Katastrophe enden. Ist der Pilot dann zusätzlich noch mit anderen Dingen oder Problemen beschäftigt (High Workload), so kann dies zu einer weiteren unbewussten Rollbewegung führen, um das unkonfortable Gefühl auszugleichen. In Wahrheit führt das Luftfahrzeug dann aber einen Kurvenflug aus. Manchmal führt es auch dazu, dass der Pilot seinen Kopf in eine Richtung neigt. Ein Pilot muss daher verstehen, dass der Bank Angle des Luftfahrzeuges immer durch visuelle Hinweise, entweder extern (bei entsprechender Sicht) oder intern (Attitude Indicator), kontrolliert werden muss und man in diesem Fall niemals dem Orientierungssinn alleine vertrauen darf.

2. Coriolis Illusion

Coriolis Illusion passiert wenn man einen konstanten Kurvenflug lang genug durchführt, so dass die Flüssigkeit im Innenohr ihre Bewegung stoppt. Das Gehirn denkt ohne Sicht der Umwelt (IMC oder dunkle Nacht) dann, man befindet sich im "straigh-and-level Flight". Bewegt man an diesem Punkt nun seinen Kopf schnell genug (z.B. um irgendetwas im Cockpit abzulesen), versetzt man die Flüssigkeit im Ohr wieder in Bewegung in eine verschiedenartige Achse. Man bekommt dann das Gefühl als würde das Luftfahrzeug in eine andere Richtung fliegen. Gleicht man dieses Gefühl mit einer Stick- oder Pitcheingabe aus, so bringt man das Luftfahrzeug unbemerkt in eine gefährliche Fluglage. Auch hier gilt somit: Instrumente (Turn Indicator, Artifical Horizon) vertrauen. Um überhaupt nicht in die Gefahr der Coriolis Illusion zu kommen, sollte man seinen Kopf niemals zu schnell bewegen.

3. Somatographic Illusion

Beschleunigung und Pitching Up wird im Innenohr gleich wahrgenommen. Eine Vorwärtsbeschleunigung kann daher vom Gehirn mit einem Pitching Up verwechselt werden. Bewegt man nun den Stick nach vorne, so erzeugt man eine "nose-low dive attitude". Bei einer Verlangsamung  geschieht der umgekehrte Effekt. Artifical Horizon verwenden!

 

 

Perception - Conclusio

Wir haben keine Wahl wie wir Dinge wahrnehmen!

Auch wenn man über die Illusion bzw. Missinterpretation Bescheid weiß, kann man diese nicht unterdrücken oder ungeschehen machen (das Gefühl bleibt)!

Missintepretation wird immer vorherrschen!

Unsere Wahrnehmung ist für jeden (auch den besten Piloten) anfällig und irreführend!

1. Wenn man über die Möglichkeit der Illusion Bescheid weiß, kann man sich besser vorbereiten, um dieser entgegenzuwirken!

2. Das Wichtigste ist daher immer ein Crosscheck mit den vorhandenen Instrumenten!

 

Attention (Aufmerksamkeit)

Um Aufmerksamkeit auf etwas zu lenken, muss man sich darauf konzentrieren, ob es sich um einen Stimulus (Reiz), eine Bedrohung, eine Entscheidung, eine Berechnung etc. handelt. Aumerksamkeit ist generell nur begrenzt verfügbar. Wenn Aufmerksamtkeit auf eine Sache gelegt wird, kann sie nicht noch für etwas anderes verwendet werden.

Eine Person kann wählen worauf seine Aufmerksamkeit gelenkt werden soll (eine visuelle Szene, eine Konversation, Dinge, Aktionen etc.). Das heißt nicht, dass ohne Aufmerksamkeit nichts getan werden kann. Automatisierte Aktionen können auch ohne Aufmerksamkeit erledigt werden. Generell können wir unsere volle Konzentratrion zu ein und derselben Zeit nur auf eine Sache legen. Aufmerksamkeit kann allerdings auch abgelenkt und gekapert (z.B. von einem blitzenden Licht) werden. Aufmerksamkeit kann weiters von von Selektion und Motivation beeinträchtigt werden.

Eine große Anzahl von Daten werden von unseren Sinnen aufgenommen, aber nur eine kleine Portion davon werden auch durch unsre Aufmerksamkeit gefangen und erreichen somit auch tatsächlich unser Bewusstsein. Das bedeutet, dass nicht alles was wir sehen, spüren, hören auch tatsächlich von uns beachtet wird.

Ein eigenes Forschungsfeld beschäftigt sich damit, wie und warum bestimmte Stimuli uns bewusst werden und andere nicht. Die traditionelle Theorie besagt, dass ein Filter, welcher passiv alles bis auf die wichtigste sensorische Information verhindert, um in unser Working Memory zu gelangen. Wenn Stimuli Aufmerksamkeit auf etwas Bestimmtes wecken (= durch den Filter gelangen), nennt man dies "attentional breakthrough". Kritische Informationen wie z.B. ein Alarm sollen sozusagen durchbrechen, andere irrelevante Information wie z.B. Hintergrundgeräusche ("clutter") nicht.

Die physische Beschaffenheit eines Stimuli spielt eine große Rolle, ob etwas für unser Gehirn als wichtig erscheint oder nicht. D.h. je größer, lauter, strahlender etwas ist und auch relativ Bewegendes "druchbricht" eher unser Gehirn. Bei hohem Workload kann es allerdings auch sein, dass ein sehr hervorstechender, starker Stimuli dies nicht durchbrechen. Dies haben z.B. Versuche gezeigt, bei denen Teilnehmer ein Flugzeug räumen mussten. Ein gewaltiger Lärm wurde von den Teilnehmern nicht wahrgenommen. Der Stimuli wurde von den Ohren der Menschen zwar aufgenommen, aber nicht vom Gehirn registriert. Durch das hohe Stresslevel wurde der Lärm höchstwahrscheinlich ausgefiltert, da die Aufmerksamkeit auf wichtigere Dinge gelenkt wurde. Dies wird auch als "Selective Attention" bezeichnet.

Neben der physischen Bsechaffenheit eines Stimuli kann auch die Bedeutung eine Rolle spielen, ob ein "attentional breakthrough" stattfindet. Der "Cocktail Party Effect" beschreibt, wie eine bestimmte Konservation inmitten vieler Konservationen rund um die Person, plötzlich den "Breakthrough" schafft, weil ein Wort oder eine Phrase als besonders interessant (das klassische Beispiel ist der eigene Name oder das eigene Callsign im Cockpit) wahrgenommen wird. Das deutet an, dass zumindest eine Art Vorvearbeitung (pre-processing) des Stimuli geschieht, bevor unsere Aufmerksamkeit darauf gelegt wird, egal ob es schließlich nicht realisiert oder sich daran erinnert wird.

Ein bekannter Unfall, bei dem Aufmerksamkeit bzw. ein bestimmter Stimuli den "Breakthrough" nicht schaffte, wird wie folgt beschrieben:
"Eastern Flight 401 was perhaps the first documented major airline loss caused by a loss of automation mode awareness (1972). The autopilot changed mode (it stopped holding the altitude) but no one noticed. The audible chime did not ‘breakthrough’ the attention. There were no outside visual references because it was dark. The mode annunciators probably did not draw attention, and if they did their meaning was not perceived. Additionally all crew were involved in solving a problem, and so their attentional resources were utilised already (a CRM issue)."

WICHTIG:

Die Analyse von Unfällen zeigt immer wieder, dass auf bestimmte, für diesen Fall wichtige bzw. entscheidende Dinge, keine Aufmerksamkeit gelenkt wurde (wie z.B. VFR mid-air collisions, automation related events, disorientation accidents without corss-check etc.). "Aufmerksamkeit auf dieses oder jenes legen" ist allerdings nicht die Lösung dafür, denn es ist nur eine bestimmte Summe an Aufmerksamkeit verfügbar (nicht unendlich) und dies würde das Problem nur verschieben. Aufmerksamkeit würde von A auf B gelegt werden. Beim nächsten Unfall würde A vernachlässigt worden sein. Die Lösung liegt in Wahrheit bei einer besseren Planung, Flugvorbereitung und Workload Management!

Aber auch bei geringen Workload wird man immer wieder dabei ertappt, von emotional relevanten oder interessanten Dingen abgelenkt zu werden. Beispiel: Flying a visual approach to one of the thousand islands in the Med, I was fascinated by the perfect combination of blue sky, emerald sea and inviting landing strip glittering under the sun. I thought – “Why is everything is so right and perfect this morning?” Then the FO’s voice came – “What you are aiming at is the taxiway Captain” It was only then, I acknowledged the beauty of the runway as well.”

Abschluss:

Jeder kann Dinge übersehen, egal wie hervorstechend, laut etc. diese auch sind. Im Cockpit mit 2 Piloten oder während Ausbildungen oder Checks ist ein Eingriff des 2. Piloten daher nicht als persönliche Intervention zu sehen!

Wo beginnt die Wahrnehmung?

  • Bei den Reizen (Stimuli).
  • Im Gehirn.
  • In den Nervenbahnen.
  • Im Central Executive.

Was beschreibt der Cocktail Party Effect?

  • Die Aufmerksamkeit sinkt, je mehr Cocktails (Alkohol) man trinkt.
  • Auf einer Cocktail Party kann man viele Informationen zusammensammeln.
  • Trotz vieler Gespräche rund um einem, bekommt man mit, wenn ein interessantes Stichwort (z.B. der eigene Name) in einem entfernten Gespräch erwähnt wird.
  • Bis zum 2. Cocktail steigt die Aufmerksamkeit, danach sinkt sie wegen eintretender Müdigkeit.

Human Factors - Wachsamkeit (Vigilance) und Überwachung (Monitoring)

Vigilance (Wachsamkeit) und Monitoring (Überwachung)

Vigilance (Wachsamkeit) = Aufmerksamkeit auf eine bestimmte Sache aufrechterhalten um ein ungewöhnliches Ereignis zu bermeken. Zum Beispiel Überwachen eines Anti-Kollisionswarnsystems. In automatisierten Cockpits wird dies auch oft mit Monitoring gleichgesetzt.

Vigilance kann nicht auf Dauer auf höchsten Niveau gehalten werden. Wachsamkeit beginnt bereits innerhalb von 15 Minuten zu sinken. Bei anspruchsvollen Aufgaben kann dies schon nach wenigen Minuten geschehen.

Traditionell ist man davon ausgegangen, dass unfordernde Aufgaben den Menschen langweilen und daher der "underload" für die sinkende Wachsamkeit verantworltich ist. Neue Studien besagen, dass Wachsamkeitsaufgaben großen Workload, Frustration, Ermüdung und Stress mit sich bringen. Es wird nun weitgehend angenommen, dass die Aufmerksamkeit wegen ihrer unbeliebten Arbeitsbelastung und ihrer wahrgenommenen Relevanz von der Aufgabe abgleitet.

Hypervigilance = Hoher Workload mit überwältigenden Informationen für Menschen, bei denen es schwierig ist festzustellen, welche zuerst priorisiert werden.

Hypovigilance = Mangel an Aufmerksamkeit wenn man unterfordert oder gelangweilt ist.

Das menschliche Gehirn ist nicht dafür gebaut, um gleichbleibende oder nicht singalisierende (meldende) unabhängige Parameter für eine längere Zeit zu überwachen. Egal wie gut seine Absicht oder Motivation ist, die Wachsamkeit wird unweigerlich sinken!

Umso moderner, automatisierter daher ein Cockpit wird, desto wichtiger wird die Aufgabe des korrekten Checkings bzw. Scannings der Instrumente und Bordcomputer.

Monitoring/Überwachung wird auch oft vernachlässigt, in dem die Aufmerksamkeit des Piloten von einer anderen Quelle abgelenkt wird bzw. auf diese verschoben wird.

Wenn Piloten das Scanning vernachlässigen oder bestimmte Quellen (Instrumente, Anzeigen, Bordcomputer) dabei auslassen, passiert dies oft unterbewusst und der Fehler kann vom Piloten selbst nicht erkannt werden. Eine gute Methode ist es, sich beim Scanning die abgelesenen Werte/Parameter selbst vorzusagen.

Conclusio: Wachsamkeit kann nicht trainiert oder verbessert werden, sie sinkt bei jedem Menschen unweigerlich. Dieser Wachsamkeitsverfall kann auch durch besondere Aufmerksamkeit oder Motivation nicht verhindert werden. Was man allerdings verbessern kann, ist die Scanning-Technik bzw. die Art des Monitorings.

Die Wachsamkeit sinkt bei jedem Menschen mit fortlaufender Dauer.

  • Richtig
  • Falsch

Welche Aussagen sind korrekt?

  • Durch erhöhte Motivation bin ich nicht anfällig meine Wachsamkeit zu verlieren.
  • Wachsamkeit kann nicht trainiert werden.
  • Durch spezielle Techniken und Abläufe kann ich meine Monitoringskills verbessern.
  • Monitoring kann durch andere Quellen unbewusst vernachlässigt bzw. abgelenkt werden.

Hypervigilance bedeutet?

  • Hoher Workload mit überwältigenden Informationen für Menschen, bei denen es schwierig ist festzustellen, welche zuerst priorisiert werden.
  • Mangel an Aufmerksamkeit wenn man unterfordert oder gelangweilt ist.
  • Konzentrationsschwierigkeiten, da man von anderen Personen (Passagieren, Flugbegleiter, Co-Piloten) in Smalltalks verwickelt wird.
  • Wird als der Zustand der besten Aufnahmefähigkeit bezeichnet. Wird durch eine gesunde Nahrung, viel Sport und ausreichend Schlaf erreicht.

Hypovigilance bedeutet?

  • Hoher Workload mit überwältigenden Informationen für Menschen, bei denen es schwierig ist festzustellen, welche zuerst priorisiert werden.
  • Mangel an Aufmerksamkeit wenn man unterfordert oder gelangweilt ist.
  • Konzentrationsschwierigkeiten, da man von anderen Personen (Passagieren, Flugbegleiter, Co-Piloten) in Smalltalks verwickelt wird.
  • Wird als der Zustand der besten Aufnahmefähigkeit bezeichnet. Wird durch eine gesunde Nahrung, viel Sport und ausreichend Schlaf erreicht.

Human Factors - Workload Management

Workload Management - Basics

Task oder Workload Management ist definiert als die Priorisierung und Auswahl der meistgeeigneten Tasks (oder eine Reihe von Tasks) um den Flug sicher und erfolgreich abzuschließen.

Erfolgreiches Workload Management stellt sicher, dass essentielle Verfahren durch Planung, Priorisierung und Erstellung einer sequentiellen Ablaufreihenfolge erreicht werden, um einen "Work Overload" zu vermeiden. Dazu zählen u.a.:

  • Flugvorbereitung durchführen
  • Karten und Anflugblätter bereit zu haben
  • Radio Frequencies bereits vorgerastet/voreingestellt zu haben
  • ATIS Informationen früh genug abzuhören
  • Monitoring Techniken anzuwenden
  • etc.

Weiters heißt es sicherzustellen, dass nicht-essentielle Aktivitäten keinesfalls zu einem Loss of Situational Awareness führen.

Das Erkennen von "Task Overload" Situationen ist wichtig - stop, think, slow down, prioritize

Je komplexer die Avionics wurden/werden, desto wichtiger wird Workload Management!

Gleichzeitig ausführende Tasks können fordernd sein und zu Fehlern führen. Wenn man multiple Tasks auf einmal abarbeiten muss, kann das zu einer Leistungseinbuße führen, die durch die Zeit des Hin- und Herswitchens zwischen den Tasks entsteht. Weiters muss man sich stets in Erinnerung rufen, welche Tasks noch warten um abgearbeitet zu werden bzw. an welcher Stelle man einen Task unterbrochen hatte. Je höher der Workload, desto eher neigt man zu Fehlern, Müdigkeit, Degradierung von Aufgaben und schwacher Leistung.

Ein Grundsatz für das Abarbeiten der Checklists ist daher: Bei einer Unterbrechung, ist die Abarbeitung der Checkliste stets von Neuem zu beginnen.

Workload Management und Priorisierung können durch Müdigkeit eingeschränkt bzw. beeinträchtigt werden!

Workload Management - Prozesse

Alle bewussten Abläufe (wie z.B. Problemlösung, Entscheidungsfindung, Denken, etc.) führen zu Workload. Workload wird übrigens beispielsweise mit Arbeitslast bzw. Arbeitsbelastung übersetzt. Dies findet im "Working Memory" statt bzw. ferner im Central Executive (Zentrale Exekutive), welches Aufmerksamkeit benötigt um diese Aufgaben durchzuführen. Je mehr Aufmerksamkeit notwendig ist und benutzt wird, desto höher ist der Workload in der Regel. Folglich kann Workload auch als die ungefähr notwendige Menge an Aufmerksamkeit ausgedrückt werden.

Erlenbare Aufgaben benötigen Aufmerksamkeit (high workload) um diese zu erlernen, aber wenn man sie mal erlent hat, so benötigen sie nur noch wenig bis garkeine Aufmerksamkeit. Das Ziel unseres Gehirns ist es daher, wiederholte Aufgaben in erlernte Routinen (Fähigkeiten) umzuwandeln, so dass diese in der Zukunft mit weniger Aufmerksamkeit und dadurch weniger Workload erledigt werden können. Ohne dieser Strategie, wäre die alltäglichen Aufgaben unsers Lebens nicht überwindbar.

In der Praxis ist Workload direkt von folgenden vier Faktoren abhängig:

  1. Schwierigkeit der Aufgabe
  2. Anzahl der Aufgaben, die parallel stattfinden (gleichzeitig)
  3. Anzahl der Aufgaben, die hintereinander stattfinden (Wechsel von einer Aufgabe zu anderen)
  4. Verfügbare Zeit für eine Aufgabe (Geschwindigkeit)

Selbstverständlich spielen indirekt noch weitere Faktoren wie z.B. die Dauer der Aufgabe, Müdigkeit, Niveau der Erregung etc. eine Rolle.

Workload Management - Schwierigkeit und Multitasking

1. Schwierigkeit einer Aufgabe

Die Schwierigkeit einer Aufgabe ist der offensichtlichste Punkt, der über den Workload entscheidet. Als einfaches Beispiel sei genannt: 2 + 2 lässt sich im Kopf einfacher addieren, als 319 mit 39 multiplizieren. Werden Aufgaben schwieriger, so erfordern sie auch mehr Verarbeitung, mehr Zwischenspeicher, das Abfragen von Daten aus vergangenen Phasen sowie die Abfrage aus dem Long Term Memory und gelernten Regeln.

2. Multitasking

Die Zentrale Exekutive (im Working Memory) besteht aus zwei Kurzzeitspeichern namens "Phonological Loop" (zwischenspeichert Töne) und "Visual-spatial Sketchpad" (zwischenspeichert Bilder). Diese Töne bzw. Bilder stammen entweder von unseren Sinnen oder vom Langzeitgedächtnis. Erfordert Aufgabe kontinuierliche visuelle Inputs (wie z.B. das Fliegen eines Luftfahrzeuges), so wird das Visual-spatial Sketchpad permanent genutzt, um Bilder zu generieren welches das Auge aufnimmt. Das selbe gilt für das Phonological Loop für verbale Inputs (z.B. Kommunikation mit ATC). Das ideale Multitasking wäre nun möglich, wenn eine Aufgabe nur das Phonological Loop benutzt und die andere das Visual-spatial Sketchpad. Da es allerdings nur eine Zentrale Exekutive gibt, kann auch nur eine Aufgabe dieses zur Gänze benutzen. Die ultimative Aufgabenteilung (task sharing) erfolgt nun, wenn eine visuelle/räumliche/manuelle Aufgabe mit einer verbalen/auditorischen Aufgabe  gemeinsam ausgeübt wird UND zumindest eine Aufgabe davon eine gut erlernte (well-learned skill = Fähigkeit) darstellt, welche die Zentrale Exekutive nicht benötigt). Weiters sollten die zwei Aufgabe verschiedene Sinnesorgane (Auge und Ohr) und seperate Ausgangsformen (z.B. Armbewegungen und Stimme) benutzen um eine ideale Aufgabenteilung darzustellen.

Vereinfachte Version der Multitasking Theorie (von Jarvis 2014, basierend auf Baddeley 1990 und Wickens 1999).

Die rechte Seite des Modells beschreibt das manuelle Fliegen eines Luftfahrzeuges, bei dem visuelle Inputs (Augen) das Visual-spatial Sketchpad füttern und eine manuelle (Re-)Aktion (Steuern des Luftfahrzeuges) erfordern.

Die linke Seite des Modells beschreibt die Kommunikation, bei der akustische Inputs (Ohren) das Phonological Loop füttern und einen verbalen Output (Sprechen) als Antwort erfordern.

Piloten sollten daher in der Lage sein, ein Luftfahrzeug zu fliegen und zur gleichen Zeit eine Kommunikation zu führen, in Abhängigkeit über die bewusste Kontrolle und der benötigten Aufmerksamkeit die die Aufgaben einnehmen. Sind beide Aufgaben autnom, so wird nur wenig Kontrolle der Zentralen Exekutiven notwendig und schon mit wenig Training können beide zusammenausgeführt werden, ohne die jeweils andere zu beeinträchtigen.

Das war die Theorie. Die Praxis dazu sieht allerdings oft anders aus. Kommunikation und Fliegen sind zwei gute Beispiele, die in der Theorie sehr einfach kombiniert werden können, in der Praxis aber oft aufeinanderprallen und so zur Diskriminierung einer oder beider Aufgaben führen. Einerseits weil beide um die notwendige Aufmerksamkeit in der Zentralen Exekutive kämpfen, andererseits weil die Aufgaben auch teilweise in den Arbeitsbuffer des anderen eingreifen (wie z.B. ein Gespräch über die Flugrichtung oder -route, welches ins Visual-spatial Sketchpad zugreifen muss). Dies symbolosieren in der Grafik oben die kreuzenden Pfeile. Ein weiteres Beispiel vom gegenseitigen Zugriff in die Arbeitsspeicher ist ein manueller ILS Anflug, welcher die Benutung des Visual-spatial Sketchpad benötigt. Im Zuge des Anflugs wird die Windrichtung und -stärke verbal übermittelt. Die mentale Berechnung des Windvektor (graphisches Denken) konkurriert nun mit dem manuellen ILS Anflug.

Workload Management - Aufgaben in Serie und verfgübare Zeit

3. Aufgaben in Serie (Wechsel der Aufmerksamkeit)

Im Wissen, dass mehrere Aufgaben um die notwendigen Ressourcen im Gehirn kämpfen, ist eine gute Lösung diese Aufgaben hintereinander in Serie abzuarbeiten. Das Hin- und Herwechseln zwischen mehreren Aufgaben sollte jedoch tunlichst vermieden werden, da dies die Aufmerksamkeit beeinträchtigt bzw. schwächt.

Die Erklärung dafür kann mit einer Metapher eines Zwischenspeichers (RAM) in einem Computer erklärt werden: Informationen und Routinen, die ein laufendes Computerprogramm ständig benötigt, werden in den Zwischenspeicher gelegt, um schneller darauf zugreifen zu können. Wird das Programm nun geschlossen und ein neues geöffnet, so werden die neuen Informationen und Routinen in den Zwischenspeicher gelegt. Dies benötigt Zeit. Ebenso ist es beim Menschen. Beschäftigen wir uns mit einer Aufgabe, so ist alles dafür notwendige im Working Memory angepasst und aufrubar. Wird die Aufgabe gewechselt, so müssen wir uns das Working Memory neu zurecht legen. Dies erhöht den Workload und benötigt Zeit.

4. Verfügbare Zeit für eine Aufgabe (Geschwindigkeit der Aufgabe)

Versucht man eine Aufgabe bewusst schneller zu verarbeiten als einem lieb ist, so verursacht das eine höhere Schwierigkeit und führt potentiell zu Fehlern. Übrigens auch das Bewusstsein, weniger Zeit als notwendig zu haben, verursacht einen größeren Workload und bereits der Gedanke daran nimmt einen Zeit. Dies stellt eine Gefahr dar, um in einen böshaften Workload zu geraten.

Workload Management - Effects of High Workload

Steigender Workload hat u.a. folgende Symptome zur Folge:

  • Fokusierung auf eine Aufgabe (Tunneling; siehe auch nächste Folie)
    • Auf Grund des hohen Workloads fokusiert man sich komplett auf diese eine Sache. Dies wird auch Trichter-, Kegelblick oder Tunneling genannt. Die maximale Aufmerksamkeit wird auf den Kern der Aufgabe gelegt. Auch wenn dies oft den positiven Effekt hat, dass die Chance für eine Ablenkung minimiert wird, vergisst man dabei jegliche andere Dinge rundherum. Andere Stimuli wie z.B. laute Signale, die mindestens genauso wichtig sein können, werden beispielsweise übersehen bzw. überhört. Auf dies wird auf der nächsten Folie noch genauer eingegangen.
  • Verwerfen von Aufgaben und Repriorisierung
    • Um die Zeit des Switchens zu sparen, werden andere Aufgaben bei hohem Workload  durch einen unbewussten Drang völlig vernachlässigt oder gar verworfen. Dies wird aber nicht bewusst wahrgenommen, da die komplette Konzentration auf anderen Aufgaben liegt. Es erfolgt unterbewusst eine Repriorisierung. Autonome Aufgaben können unkontrolliert weiter ausgeführt werden. Dies hat zur Folge, dass die gesamte Situational Awareness sinkt.
  • Folgen für die Situational Awareness
    • Wird alle Konzentration auf eine Sache gelegt, so steigt zwar das Bewusstsein über diese eine Sache, insgesamt leider allerdings das sogenannte Big Picture darunter. Die gesamte Situational Awareness wird dadurch beeinträchtigt und sinkt. Situational Awareness kann nicht nur bei High Workload, sondern auch bei Low Workload sinken!
  • Steigender Benutzung von Entscheidungsabkürzungen mit wenig Prüfung bzw. Nachbetrachtung
    • Entscheidungen werden möglichst schnell getroffen und oft auf Erfahrung aus der Vergangenheit gestützt ("ich habe mal gehört..", "ich habe mal gesehen..", "das hatte ich schon mal, und da war dieses und jenes..."), ohne zu überprüfen ob es sich tatsächlich um das selbe Problem handelt bzw. ob der Ursprung des Problems bekannt ist. Nach der Entscheidung kann oft auch nur wenig bis keine Zeit investiert werden um diese nachzubetrachten bzw. zu überprüfen.
  • Steigende Müdigkeit und Fehleranfälligkeit
    • Hoher Workload führt unweigerlich zu größerer Müdigkeit, die wiederum eine höhere Fehleranfälligkeit zur Folge hat.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein hoher Workload zwar auch zu besseren Ergebnissen führen kann (Beschäftigung und Konzentration auf die Aufgabe), aber zumeist aus den oben genannten Punkten negative Folgen haben wird. Hoher Workload trifft jede Person! Hoher Workload wird oft garnicht als solche erkannt, da man sich komplett der einen Aufgabe hingibt und dabei alle anderen übersieht (das ist eine große Gefahr!). Was für eine ungeübte Person (z.B. Flugschüler, neuer Einsatzpilot, erster Flug mit Passagieren, neue Route, neuer Flugplatz, neuer Hubschrauber etc.) schneller zu hohem Workload führt, kann für eine geübte, trainierte Person noch als normaler oder gar geringer Workload wahrgenommen werden. D.h. ein bestimmter Workload ist für jeden unterschiedlich. Je besser man vorbereitet ist, desto weniger gerät man in hohen Workload. Flugvorbereitung, POH, Notverfahren etc. spielen daher hier eine wichtige Rolle!

Workload Management - Fixation / Tunneling

Unter "Fixation" oder "Tunneling" versteht man die Konzentration bzw. Sammlung von Aufmerksamkeit auf einen bestimmten Kanal bzw. eine bestimmte Information oder ein Ziel, für eine Dauer die länger als optimal ist und man dadurch andere wichtige Informationen vernachlässigt und dadurch die Erfüllung anderer Aufgaben fehlschlägt.

Daraus folgt: Fixiere dich nicht auf eine eizelne Aufgabe!

Beim Unfall von Eastern Air Lines Flight 401 konzentrierte sich die gesamte Crew auf ein nicht funktionsfähiges landing gear light. Im Zuge dessen wurde der Autopilot unabsichtlich deaktiviert und das Flugzeugt begann unbemerkt zu sinken. Die ganze Crew konzentrierte sich auf den einen Task des Bugfahrwerks und übersah dabei die Deaktivierung des Autopiloten, das Sinken des Flugzeuges, den Altimeter sowie die Höhenwarnungen. Als der Pilot die geringe Höhe schließlich bemerkte, war es bereits zu spät. Der Crash aus dem Jahr 1972 forderte 101 Todesopfer. 75 Personen überlebten den Absturz.

Ich empfehle immer noch das ganze "Air Crash Investigation" Video anzusehen, da man daraus sehr gut lernen kann:

 

Kreuze die korrekten Antworten an

  • Hoher Workload führt zu Müdigkeit.
  • Hoher Workload wird für jeden Menschen gleich empfungen.
  • Gute Flugvorbereitung hilft den Workload zu verringern.
  • Komplexere Avionic führt zu geringeren Workload.
  • Hoher Workload wird oft nicht als solcher erkannt.
  • Bei hohem Workload übersieht man oft andere, wichtige Dinge.

Human Factors - Suprise and Startle

Surprise and Startle Reflex

Der Surprise and Startle Reflex (auf Deutsch Schreckreaktion) ist die Reaktion, die Menschen zeigen, wenn Sie unerwartet erschreckt werden. Als Beispiel kann das Augenzwinkern und Zusammenzucken des ganzen Körpers genannt werden, wenn z.B. hinter einer Person unerwartet ein Pistole abgefeuert wird. Dieser Effekt geht von den neuralen Bahnen der Sinnesorgane aus. Der Effekt kann durch vielerlei Dinge wie z.B. plötzliche Geräusche, unerwartete Tastempfindungen, abrupte schockierende Wahrnehmungen, das Gefühl des Fallens oder eines abrupten visuellen Reizes.

Auf unsere kognitiven Funktionen hat der Startle Reflex nur wenig Auswirkungen. Ein erlernte motorische Aufgabe (auch Fähigkeit genannt) wird zwar für den Moment unterbrochen, aber bereits nach 5 bis 10 Sekunden kehrt man wieder dazu zurück.

Für Piloten sind die Haupteffekte des Schreckens die Unterbrechung des momentanen Prozesses und die Ablenkung der Aufmerksamkeit durch den Reiz. Dies geschieht quasi sofort und wenn der Grund dafür als nicht bedrohlich gefunden wird, kann schnell wieder zu normalen Handeln zurückgekehrt werden.

Der Startle Reflex kann nicht mit einer Bedrohung, einer Gefahr oder einer Angst verglichen werden, denn wie oben bereits beschrieben, beeinflusst der Startle Reflex im Normalfall unsere kognitiven Fähigkeiten nicht und wir kehren nach ein paar Sekunden wieder zum Normalzustand zurück. Einem Startle Reflex impliziert nicht zwingend eine "Fight or Flight" Situation folgen, wie sie z.B. beim Air France 447 Flug entstand. Bei dem Flug schaltete sich der Autopilot überraschend ab, da die Geschwindigkeitsinputs immer wieder ausfielen. Vermutlich waren die Pitot-Sonden vereist bzw. mit Eiskristallen verstopft. Der Startle Reflex hat sicherlich dazu beigetragen, dass das Flugzeug in eine destabilisierte Fluglage gebracht wurde. Dass das Flugzeug von der Besatzung dann nicht mehr unter Kontrolle gebracht werden konnte (bzw. noch weiter in den Stall), ist jedoch schlussendlich nicht ausschließlich auf dem Startle Reflex zuzumessen. Dies ist viel eher auf die Tatsache zurückzuführen, dass Warnsignale übersehen wurden und von der gesamten Crew nicht erkannt wurde, dass die Geschwindigkeitsanzeige nicht mehr zuverlässig arbeitete. Experten sind sich daher bis heute nicht einig, ob der Startle Reflex der Crew schlussendlich für den Absturz von Air France 447 verantwortlich war.

Der Startle Reflex ...

  • ... hat Auswirkungen auf unsere kognitiven Funktionen.
  • ... kann z.B. durch plötzliche Geräusche, Gefühl des Fallens, Tastempfindungen und abrupte schockierende Wahrnehmungen ausgelöst werden.
  • ... bewirkt z.B. ein Augenzwinkern und ein Zusammenzucken des ganzen Körpers.
  • ... ist für Piloten hauptsächlich als Unterbrechnung des momentanen Prozesses und als Ablenkung der Aufmerksamkeit zu sehen.
  • ... bedingt eine lange Ablenkung, die auch wenn der Grund als nicht bedrohlich gefunden wurde verhindert, dass man schnell wieder zu normalen Handeln zurückkehren kann.

Human Factors - Situational Awareness (AW)

Situational Awareness

Zu Situational Awareness hat die CASA (Civil Aviation Safety Authority; die australische Flugbehörde) folgendes Video (3 Teile) erstellt:

 

Die CASA hat in diesem Videobeitrag die Red Bull Air Race Piloten als Beispiel herangezogen. Zu sehen ist auch der mittlerweile leider tödlich verunglückte Red Bull Pilot Hannes Arch. Ein Flugunfall wie jener von Hannes Arch ist als gutes Beispiel zu betrachten, wie man a) die Situational Awareness verlieren kann (Controlled Flight Into Terrain, die Felswand wurde zu spät bzw. gar nicht wahrgenommen) und b) man durch ein fatales Riskmanagement überhaupt erst in diese Situation kommen kann ("wird schon gut gehen", "ich kann das", "ich bin einer der besten Piloten", "was soll mir passieren", "das ist bis jetzt immer gut gegangen, also wieso nicht auch jetzt", "ich pass schon auf", ...) betreibt.

Anmerkung: Die unter Anführungszeichen gesetzten Kommentare stehen in keiner Verbindung zu Gedanken oder Aussagen von Hannes Arch. Diese stehen nur als Beispiele, wie man sich und andere mittels dieser beispielhaften Gedanken sehr einfach und schnell in Gefahr bringen könnte.

Unter dem Motto "Bilder sagen mehr als tausend Worte":

Wrack OE-XHA Robinson R66

 

Selbstverständlich gibt es neben einem schlechten Riskmanagement noch viele weitere Faktoren um die Situational Awareness zu verlieren.
 

Wie kann man Situational Awareness beschreiben? Was ist das eigentlich?

Situational Awareness wird umgangsprachlich bezeichnet als "knowing whats going on". Also "Wissen, was passiert". Situational Awareness erzeugt in unserem Gehirn mentale Modelle über die wahrgenommene Umwelt. Diese mentale Modelle schaffen für uns ein Bild; ein "Big Picture". Situational Awareness bedeutet aber nicht nur etwas wahrnehmen (1. = Wahrnehmung), sich darüber ein Bild machen (2. = Verstand des Wahrgenommenen), sondern auch zu antipizieren, wie sich die wahrgenommene Situation in der nahen Zukunft entwickeln oder ändern wird (3. = Projektion bzw. Blick in die Zukunft).

Die drei Ebenen von Situational Awareness.

Jedes Level ist vom Level darunter abhängig. Ist bereits die Wahrnehmung fehlerhaft oder unvollständig, kann dadurch kein korrektes mentales Modell mehr erstellt werden und auch der Blick in die Zukunft wird nicht möglich bzw. nicht korrekt sein. In jedem Level können gewisse Fehler entstehen. Im 1. Level sind diese am Beginn der Informationsverarbeitung (Sinne, Wahrnehmung etc.). In den Level 2 und 3 sind die Probleme des Informationsprozesses schon weiter fortgeschritten, zumeist im Working Memory.

Situational Awareness Fehler in den 3 Levels.

Es ist nicht einfach zu verstehen, dass man ein falsches mentales Modell wahrgenommen bzw. gebildet hat. In der Regel denkt man, man hätte das pefekte mentale Modell. Wichtig ist, dass man sich nicht all zu lange auf eine bestimmte Sache konzentriert oder fokussiert. Man den Blickwinkel immer wieder mal erweitert. Im Cockpit Checks nach Außen macht, die Umgebung betrachtet. Der Blick sollte sich etwa 3 Sekunden auf eine Stelle fokussiernen und danach 10° weiter wandern.

Der Verlust der Situational Awareness ist wie beschrieben nur sehr schwer zu erkennen. Unfälle, die durch menschliches Versagen verursacht wurden, beinhalten zumeist mindestens 4 der folgenden Hinweise, welche zum Verlust der SA führten:

  • Mehrdeutigkeit/Unklarheit: Informationen von zwei oder mehreren Quellen stimmen nicht überein
  • Fixierung: Fokussierung auf nur eine Sache (Tunneling)
  • Verwirrung: Unsicherheit oder Verblüffung über eine Situation (oftmals begleitet von Angst oder psychologischen Beschwerden)
  • Keine Priorisierung auf das Fliegen des Luftfahrzeuges selbst - Fokussierung auf non-flying Aktivitäten
  • Die Köpfe sind nach unten (auf das Panel) anstatt nach außen gerichtet
  • Nicht erreichen erwarteter Checkpunkte am Flugplan oder ETA, Spritverbrauch, etc.
  • Auslassen oder nicht anwenden von SOPs (Standard Operation Procedures)
  • Brechen bzw. Überschreiten von Limits, Minima, Regelungen, etc.
  • Diskrepanzen können nicht gelöst werden - widersprüchliche Daten oder persönliche Konflikte
  • Keine oder nicht effektive Kommunikation

Situational Awareness ist ein hypothetischer Zustand eines Individuums, der sich kontinuierlich (minütlich oder sogar sekündlich) ändert. Informationen werden von unseren Sinnen aufgenommen, wahregnommen und in Folge intepretiert, um ein Modell zu erzeugen.

Selbstverständlich muss dafür Aufmerksamkeit zur Verfügung stehen. Denn eine hohe Situational Awareness kann nicht passiv erstellt werden.

 

Betrachte nun das folgende Video aufmerksam mit Ton:


STOP!
STOP!
STOP!

Bevor du hier weiterliest, sollst du das Video gesehen haben!

STOP!
STOP!
STOP!

Du hast es gesehen? Dann bitte jetzt weiterlesen:

Dir ist aufgefallen, dass sich auf einmal das Messer unter den Tüchern befunden hat? Gratuliere! Leider besagt das nichts über deine generelle Situational Awareness. Der Gedanke "meine Situational Awareness ist gut oder besser als die anderer" ist bereits der erste Schritt in eine fehlerhafte Situational Awareness!

Das Video bezieht sich auf terroristische Akte bzw. Überfälle. Genau so gut kann es aber auf uns Piloten umgelegt werden. Während wir unsere Aufmerksamkeit intesiv auf eine Sache richten (z.B. einem Passagier, einer Erzählung, einer Kommunikation, einem Vogel, einem Instrument, einem Navigationsgerät, der Natur, einem Warnlicht etc.) können wir andere wichtige Dinge übersehen/überhören, obwohl diese eventuell viel wichtiger wären (z.B. Verlust an Höhe, Verlust an Drehzahl, ein wichtiger Funkspruch, Anstieg der Öltemperatur, Einflug in ein gesperrtes Fluggebiet, Überdrehzahl, nähernder Verkehr, eine Leitung etc.).

Situational Awareness - Tipps und Good & Bad Pratices

Die folgenden Tipps von Bovier, 1997 können für ein gutes Situational Awareness Management herangezogen werden:

  • In Multicrew-Cockpits: Klare Rollen und Verteilung des Workloads definieren
  • Einen Plan für mögliche Probleme und Ablenkungen erstellen
  • Input von anderen an- und aufnehmen (Passagiere, ATC etc.)
  • Aufmerksamkeit vom Luftfahrzeug zum Flugweg zu den Menschen drehen (aviate, navigate, communicate)
  • Dein aktuellen Status überwachen und mit dem Plan vergleichen
  • Nach vorne schauen und eventuell Unvorhersehbares bedenken
  • Auf Details fokussieren und dabei aber das große Ganze nicht aus den Augen verlieren
  • Visuelle oder auditive Erinnerungen für unterbrochene Aufgaben erstellen
  • Auf Hinweise achten, die auf eine gesunkene Situational Awareness hindeuten
  • Es ansprechen und Hilfe annehmen (z.B. von ATC), wenn die Situational Awareness verloren gegangen ist.

Folgende Beispiele für gute und schlechte Praktiken geben Hinweise auf das Situationsbewusstsein:

  1. Ein Pilot muss sich über die Vorgänge im Cockpit und deren System bewusst sein.
    • Beispiele für schlechte Praktiken:
      1. Piloten checkt die Instrumende und Systeme nicht (regelmäßig)
      2. Piloten checkt zwar die Instrumente und Systeme, nimmt sie aber nicht bewusst auf (verarbeitet die Information nicht weiter)
    • Beispiele für gute Praktiken:
      1. Pilot überwacht und checkt die Systeme und Instrumente
      2. Pilot nimmt Änderungen bewusst wahr
  2. Piloten müssen sich über deren Umgebung (Position, Wetter, Verkehr, Terrain, etc.) bewusst sein.
    • Beispiele für schlechte Praktiken:
      1. Pilot bestätigt / wiederholt ATC Anweisungen nicht
      2. Pilot erkundigt sich nicht nach Umweltveränderungen
      3. Pilot reagiert nicht auf Umweltveränderungen bzw. ist überrascht davon
    • Beispiele für gute Praktiken:
      1. Pilot sammelt Informationen über die Umwelt
      2. Pilot nimmt Hilfsmittel / Ressourcen von auf, wenn notwendig
      3. Pilot teilt Informationen der Umwelt mit anderen
  3. Der Pilot muss sich nicht nur über die aktuelle Situation bewusst sein, sondern auch mögliche Änderungen/Ereignisse in der Zukunft bedenken:
    • Beispiele für schlechte Praktiken:
      1. Pilot setzt keine Prioritäten mit Blick auf Zeitlimits
      2. Pilot denkt nicht daran, was eine Veränderung in der Zukunft bewirken könnte
      3. Pilot ist überrascht was ein bereits geschehenes Ereignis bewirkt
    • Beispiel für gute Praktiken:
      1. Pilot denkt über eventuelle Strategien nach
      2. Pilot identifiziert mögliche in der Zukunft liegende Probleme

Kreuze die Punkte an, die die Situational Awareness erhöhen.

  • Nach vorne aus dem Cockpit blicken, die Seiten vernachlässigen.
  • Den aktuellen Status überwachen und kontrollieren.
  • Längere Diskussionen mit anderen Crewmitgliedern oder Passagieren führen.
  • Inputs von Außen zulassen.
  • Auf Details fokussieren und dabei aber das große Ganze nicht aus den Augen verlieren.
  • Die wunderbare Natur für mehrere Minuten betrachten.

Human Factors - Entscheidungsfindung (Decision Making)

Entscheidungsfindung - Basics

Was ist eigentlich eine Entscheidung?

Eine Entscheidung ist ist das Endresultat einer Kette von Ereignissen inklusive deren Beurteilung, nach der man zwischen mehreren Alternativen wählt.

Der Prozess involviert nicht nur unsere Sinne, welche Informationen sammeln, sondern auch unsere Aufmerksamkeit. Wie wir bereits gelesen haben, ist der menschliche Körper nur sehr schlecht für Multitasking ausgelegt. Es ist daher notwendig die Aufmerksamkeit zu teilen.

Entscheidungsfindung ist auch ein systematischer und analytischer Prozess der mehrere Schritte beinhaltet. Viele Dinge scheinen oft auf einmal zu passieren, daher ist es wichtig sich nicht auf eine Sache auf Kosten einer anderer zu fixieren. Versuche in der verfügbaren Zeit möglichst viele Informationen zu sammeln und entwickle die Angewohnheit Informationen die man z.B. in einer Notsituation benötigt ständig upzudaten, denn dann werden Entscheidungen viel einfacher fallen. Habe stets einen Plan zur Verfügung, den du gedanklich bereits vorbereitet und erprobt hast.

Der Beurteilungsprozess beinhaltet drei Phasen. Zuerst kommt die Feststellung/Diagnose, gefolgt von der Erstellung von möglichen Lösungen und dem Risk Assessment. Beim Beurteilen einer Situation sollte man so cool wie möglich bleiben und sich nicht von falschen Hoffnungen oder Emotionen leiten lassen. Sobald alle Informationen gesammelt wurden, hat man ohne Verzögerung eine Entscheidung zu treffen und diese dann auch auszuführen. Selbstverständlich weiß jeder Pilot, dass bei einem Engine Failure sofort reagiert werden muss. Pitch Down, Aft Cyclic, Left or Right Pedal,... das ist ein trainierter und erlernter Skill!

Schelchte Entscheidungen werden oftmals auf Grund fehlerhafter Argumentation bzw. Schlussfolgerung getroffen.
Beispiel: Sowohl eine Katze als auch ein Hund haben vier Beine. Wenn du nur die Beine siehst, denkst du möglicherweise die Katze wäre ein Hund.
Weiteres Beispiel: Ein Pilot kommt aus sehr ärmlichen Verhältnissen und du weißt, dass eine Person aus sehr ärmlichen Verhältnissen eher Schwierigkeiten mit der Eingliederung in die Gesellschaft hat und oftmals als Außenseiter gilt. Du gehst somit davon aus, dass auch dieser Pilot ein Außenseiter sei, doch das muss nicht stimmen. Deine Schlussfolgerung ist fehlerhaft, denn das trifft nicht auf alle Menschen gleich zu.
Oftmals wird eine Voraussetzung auch missinterpretiert bzw. wird fehlerhaft in Ehren gehalten anstatt diese logisch zu analysieren. Du weißt ein Teil einer Engine ist anfällig. Beim Problemlösen nimmst du dann sofort an, dass das Problem von diesem Teil stammen muss und du vernachlässigst den Blick auf andere Teile. Dies wird auch Stereotyping genannt.

Die Schritte der Entscheidungfindung können auch folgendermaßen dargestellt werden:

  • Gather all relevant Information - using your senses (which may be wrong!)
  • Review it
  • Analyze alternatives, keeping situational awareness (the big picture!)
  • Decide and Do - make your choice and act on it, although other factors may affect the quality of your decision and your ability to implement it
  • Evaluate the outcome - and be prepared to start over again

Bei der Auswahl der Entscheidung sollten die möglichen Problemlösungen bereits bekannt sein und man daher aus einer Reihe von Alternativen auswählen.

Entscheidungsfindung - Mögliche Fehler

Ein untrainierter Escheidungsfinder kann unterschiedliche Fehler begehen:

  • Das Problem wird nicht genau definiert: Insbesondere dann, wenn bereits Vorannahmen getroffen wurden oder Erfahrungen aus anderen Situationen zur Hifle gezogen werden, die für dieses Problem nicht passend sind.
  • Übermäßiges Selbstvertrauen: Schlüsselinformationen werden verworfen oder nicht angenommen, weil diese nicht in das eigene Bild der Welt passen. Entscheidungen werden somit auf falschen Grundlagen getroffen. Um dem entgegen zu wirken musst du der Anwalt des Teufels sein - versuche Argumente zu finden, die dein Denken widerlegen. Dies benötigt Disziplin, denn wir Menschen tendieren dazu Argumente, die unser Denken widerlegen, zu vernachlässigen bzw. auf die Seite zu schieben (confirmation bias). Gute Entscheidungsfinder müssen wissen, wann sie deren eigener Beurteilung misstrauen!
  • Man überschlägt sich: Keine Zeit nehmen um das wahre Problem zu finden. Voreilig eine Entscheidung treffen.
  • Quellen werden nicht überprüft: Man vertraut zu sehr auf die Meinung anderer Personen ohne diese jemals überprüft zu haben.
  • Das Problem hat man definiert, die Informationen gesammelt. Sofort startet man das Manöver ohne sich dafür vorzubereiten. Man handelt intuitiv. Dies ist natürlich nur dann schlecht, wenn man Zeit hätte darüber nachzudenken. Bei einem Engine Failure gilt das natürlich nicht!
  • Den Einfluss, die Meinung, einer Gruppe ignorieren: Eine Gruppe trifft theoretisch eine bessere Entscheidung als ein Einzelner.
  • Sich selbst täuschen: Man will die Wahrheit nicht hören. Erstellt sein eigenes, falsches Modell.
  • Keine Aufzeichnungen sammeln: Vergangene Aktionen werden nicht reviewed. Fehler in der Vergangenheit fließen nicht in zukünftige Entscheidungen ein.

Eine gute Entscheidungsfindung befolgt die folgenden 4 Grundsätze:

  • Das Problem oder die Fragestellung wird exakt definiert
  • Informationen werden gesammelt (und nicht auf Grund von Tendenzen angenommen)
  • Systematisches Vorgehen
  • Von vergangenen Aktionen lernen bzw. Feedback zulassen

Entscheidungsfindung - DECIDE Modell

Das DECIDE-Modell hilft dabei ein Problem strukturell zu lösen, keine wichtigen Schritte auszulassen oder zu überspringen. Schlussendlich muss der Pilot aber selbst die für ihn bessere Alternative wählen und ausführen. In der Praxis hat man oftmals auch nicht die Zeit um all diese Schritte durchzugehen, so dass Entscheidungen aus Erfahrungen getroffen werden.


Entswcheidungsfindung - Zeitliche Komponente

Ample-Time Decision Making (= genügend Zeit)

In dieser Situation hat man ein Situational Awareness und genügend Zeit um seine bestehende SA auf die langsamen äußerlichen Veränderungen anzupassen. Ein Beispiel dafür ist, wenn man einer Schlechtwetterfront entgegen fliegt. Man hat nun genug Zeit, um eine Entscheidung zu treffen ob man a) umdreht, b) das Gebiet umfliegen kann, c) zu einem anderen Zielflugplatz oder d) weiterfliegt.

Entscheidungen müssen nicht ad-hoc getroffen werden. Die Situation kann in Ruhe festgestellt und analysiert werden. Mögliche Problemlösungen werden erstellt und die beste Alternative gewählt. In dieser Situation ist es auch wichtig, dass man den möglichen "Outcome" der Alternativen abwägt und ein Risk Assessment durchführt. Eine strukturelle Abarbeitung ist hier möglich!

Time-Critical Decision Making

Dies ist, wenn Entscheidungen sehr schnell getroffen werden müssen, auf Basis von Erfahrungen und Training. Oftmals hat man auf Grund von "life-or-death"-Situationen keine Zeit um mögliche Alternativen abzuwägen. In diesen Fällen heißt es nach im Training erlernten Verfahren, nach gelernten Checklisten und Standard Operating Procedures zu verfahren. Beispiele dafür sind grobe technische Gebrechen wie ein Engine Failure oder Tail Rotor Failure. Doch auch für diese Situationen kann man sich Pläne zurecht legen, die man dann innerhalb kürzester Zeit abarbeiten kann. Voraussehendes Fliegen (beispielsweise eine geeignete Notlandefläche parat zu haben) ist in diesem Fall noch entscheidender!

Entscheidungsfindung - Rasmussen's SRK Model

Mit Knowledge-based Entscheidungen werden folgende, bekannte Fehler assoziiert:

  • Confirmation Bias: Dies ist die Tendenz Informationen zu suchen, die die eigene Theorie stützen, während man andere Informationen übersieht bzw. bewusst zur Seite schiebt. Negative Information wird nicht berücksichtigt. Ein Zeichen dafür ist, dass man Informationen ignoriert, die besagen würden, dass die Entscheidung eine schlechte ist. In dieser Situation hilft es bewusst nach Informationen zu suchen, die die eigene Theorie entkräften.
  • Frequency Bias: In dieser Situation wird eine zuvor vorbereitete Reaktion, die für einen anderen Notfall zurechtgelegt wurde, statt der richtigen verwendet. Dies führt dann zu einer Fehlbedienung.
  • Framing: Wenn man die Optionen für eine Entscheidung abwägt, muss man vorsichtig sein, in welchen Rahmen man Alternativen betrachtet. Wenn man die Alternative "Flug fortsetzen" als positiv ansieht, wird man auch eher zur Entscheidung kommen, dass dies die bessere Alternative ist. Andererseits wenn man die Alternative "Flug fortsetzen" als negativ ansieht (z.B. man denkt "ich könnte in richtig große Probleme kommen, wenn ich weiterfliege"), wird man eher dazu neigen, den Flug abzubrechen.

Kreuze die korrekten Aussagen in Bezug auf das DECIDE-Modell an.

  • Das C steht für "Choose a course of action".
  • Das I steht für "Interpret the problem by thinking on your last training".
  • Das DECIDE-Modell hilft Probleme strukturell zu lösen.
  • Das DEICDE-Modell kann nicht dazu beitragen, dass keine wichtigen Schritte ausgelassen werden.
  • Das DECIDE-Modell garantiert, dass man ein Problem korrekt löst.

Welchen Grundsätzen folgt eine gute Entscheidungsfindung?

  • Das Problem oder die Fragestellung wird exakt definiert.
  • Informationen werden auf Grund von Tendenzen gesammelt.
  • Systematisches Vorgehen.
  • Lernen von vergangen Aktionen bzw. Feedback der eigenen Aktion zulassen.
  • So schnell wie möglich eine Entscheidung treffen.

Kreuze die korrekten Aussagen an!

  • Confirmation Bias bedeutet die Tendenz nach Informationen zu suchen, die die eigene Theorie stützen und negative Informationen werden nicht berücksichtigt. (= schlecht). Besser wäre es bewusst nach Informationen zu suchen, die die eigene Theorie entkräften.
  • Frequency Bias heißt eine vorbereitete Aktion, die für einen anderen Notfall zurechtgelegt wurde, wird statt der richtigen verwendet.
  • Framing bedeutet, dass Optionen emtional betrachtet und entweder als positiv oder negativ angesehen werden und daher die Entscheidungsfindung betrogen wird

Human Factors - Stress

Stress - Basics

Fliegen ist anstrengend/stressig. Aber ist das ein Problem?

Nein, nicht grundsätzlich. Bis zu einem gewissen Level ist Stress sogar hilfreich, um fokussiert zu bleiben und die optimale Leistung bringen zu können. Unter diesem Punkt der "optimalen Stimulation" ist die Leistung auf Grund von Langeweile, Müdigkeit, Frustration und Unzufriedenheit (stark) eingeschränkt. Doch wenn etwas Ungewöhnliches oder Unvorhersehbares passiert, das man nicht einfach so lösen kann, beginnt der Stress überhand zunehmen und man die Kontrolle zu verlieren. Das bedeutet ab einem gewissen Punkt wirkt sich Stress negativ aus und geht in Erschöpfung, Ermüdung oder gar Krankheit über.

 

Eine Gefahr birgt die Selbstzufriedenheit, denn diese geht immer einher mit dem Verlust des Gefahrenbewusstseins. Sobald eine Aufgabe zur Routine wird und man diese relaxxed erledigen kann, sinkt automatische die mentale Anstrengung und damit verbunden die Aufmerksamkeit. Das bedeutet die Personen mit den größten Fähigkeiten (Skills) sind gleichzeitig der größten Gefahr ausgeliefert. Automatisches Verhalten führt automatisch zu Selbstzufriedenheit. Hohe Leistung bringt man in dem man trotz allem wachsam bleibt, seine eigene Leistung stets überprüft und Fehler erkennt, bevor sich diese signifikant auswirken!

Studien haben ergeben, dass die optimale Stresslevel bei etwa 115 bis 145 Herzschläge pro Minute liegt (je nach Person kann das variieren). Ab Puls 145 beginnen die motorischen Fähigkeiten zu sinken. Über 175 wird das Vorderhirn (welches auch für die Entscheidungsfindung zuständig ist) vom Mittelhirn ersetzt. Das Verhalten wird aggressiver und das Blut wird vom Körper in das Gehirn zurückgezogen.

Ein überstresster Pilot zeigt eine mentale Blockierung, Verwirrtheit, kanalisierte Aufmerksamkeit (nur auf eine Sache konzentriert), Resignation, Frustration, Wut, Verfall der motorischen Koordination und schnelles Sprechen mit einer sehr hohen Stimme. In weiterer Folge kann zu viel Stress zu Ermüdung, Angstzuständen, Unfähigkeit um bestimmte Dinge zu bewältigen und hohe Fehleranfälligkeit führen. Erhöhter Stress über lange Zeit kann das Immunsystem sowie die Gesundheit (Kopfschmerzen, Asthma, Bluthochdruck und Herzkrankheiten) beeinträchtigen.

Kurzzeitig beeintächtigt Stress die Homöostase des Körpers. Homöostase (griechisch ὁμοιοστάσις homoiostásis „Gleichstand“) bezeichnet die Aufrechterhaltung eines Gleichgewichtszustandes eines offenen dynamischen Systems durch einen internen regelnden Prozess. Sie ist damit ein Spezialfall der Selbstregulation. Unser interner Körper kann daher unabhängig von der externen Umwelt sein.

In "Fight or Flight"-Situationen verändert sich unser Körper. Adrenalin wird ausgestoßen, der Zucker und Fettgehalt im Blut wird erhöht, Endorphine werden ausgeschüttet, die Atmung wird schneller, das Blut dicker (um mehr Sauerstoff transportieren zu können), die Muskeln werden angespannt, die Verdauung gestoppt, um mehr Blut in die Regionen zu bekommen, in denen wir es dringender benötigen. All dies passiert sehr schnell und kann nicht auf Dauer erhalten werden. Das Problem ist, dass bereits der Gedanke an eine verteidigende Aktion dies unerkannt auslösen kann. Versteckte Ängste oder Ärger können deswegen unbewusst Stress auslösen und auf Dauer zu chronischem Sterss führen.

Stress kann allerdings neben der überforderten Tätigkeit ansich auch durch folgende Dinge ausgelöst werden:

  • Persönlichkeit/Charakter
  • Familie und Partner
  • Die private Gesamtsituation

Stress wird von jeder Person wahrgenommen und jeder hat ein anderes Stresslevel. Vereinfacht lässt sich sagen, je mehr man sich nicht in der Lage fühlt eine gewisse Situation oder Aufgabe zu bewältigen, desto größer wird der wahrnehmbare Stress.

 

Stress - Allgemeines Anpassungssyndrom

Das Allgemeine Apanssungssyndrom (auf Englisch General Adaption Syndrome) bezeichnet ein allgemeines Reaktionsmuster des Körpers auf länger anhaltende Stressreize. Entwickelt wurde das Modell von Hans Selye (1956, 1974, 1978).

Man unterscheidet drei Stadien:

  • Alarmreaktion: Die akute körperliche Anpassungsreaktion wird vor allem durch Stresshormone ausgelöst, die der raschen Bereitstellung von Energiereserven dienen. Die Katecholamine bewirken eine Erhöhung von Blutdruck und Puls, während die Hypophyse vermehrt ACTH (adrenocorticotropes Hormon) ausschüttet, das auf die Nebennierenrinde einwirkt. Diese erhöht ihre Aktivität und gibt vermehrt Glukokortikoide, wie z. B. Cortisol, ab. Cortisol bewirkt eine Hemmung der Proteinbiosynthese und fördert den Proteinabbau in Knochen, Muskeln und lymphatischen Gewebe. Diese Prozesse haben eine erhöhte Aminosäureabgabe ins Blut zur Folge. Diese freien Aminosäuren werden in der Leber zur Glucoseneubildung eingesetzt, der Blutzuckerspiegel steigt. Außerdem wird, durch die Hemmung der Proteinbiosynthese in den lymphatischen Organen, die Tätigkeit des Immunsystems unterdrückt (Entzündungshemmung). Der Körper gerät so in einen Zustand erhöhter Aktivität und höherer Leistungsbereitschaft.
  • Widerstandsstadium: Nach einer kurzfristigen Alarmreaktion des Körpers gerät er in die sogenannte Widerstandsphase, in der er bestrebt ist, das aktuelle Stressniveau durch Beseitigung der stressauslösenden Reize wieder zu reduzieren, die in der Alarmreaktion ausgeschütteten Stresshormone abzubauen und so den Normalzustand wiederherzustellen. Diese Widerstandphase kann allerdings nur für einen begrenzten Zeitraum aufrechterhalten werden. Es kommt zur Ausschüttung von Somatotropin (STH) und Mineralocorticoiden sowie zur Zunahme entzündlicher Reaktionen wie Magengeschwüren.
  • Erschöpfungsstadium: Ist ein Mensch ständig Phasen erhöhter Aktiviertheit ausgesetzt, kann es zu ernsthaften Langzeitschädigungen kommen. Auf körperlicher Ebene kann es zur Schrumpfung der Thymusdrüse und der Lymphdrüsen kommen. Es können zudem Magengeschwüre entstehen. Mittelfristig kann es zu Störungen auf der kognitiven, der emotionalen, der vegetativ-hormonellen und der muskulären Ebene kommen.

Beispiele für Störungen aufgrund von andauerndem Stress sind verzerrte Wahrnehmungen und Denkweisen (kognitive Ebene), Befindlichkeitsstörungen wie Gereiztheit, Ängstlichkeit, Unsicherheit oder Aggressivität (emotionale Ebene). Weitere Folgen können verminderte Leistungsfähigkeit, ineffiziente Handlungsweisen sowie allgemeine Überforderung und Erschöpfung sein. Die Erschöpfung zeigt sich unter anderem darin, dass der Körper schneller in den genannten Aktivierungszustand (siehe "Alarmreaktion") gerät, wobei die Aktivierung intensiver ist und der Körper sich nur langsam wieder erholt (vegetativ-hormonelle Ebene).

Langfristige Auswirkungen von Stress können die langfristige Beeinträchtigung des Wohlbefindens, psychosomatische und psychische Störungen sowie diverse Krankheiten (z. B. Magen-Darm-Krankheiten, Hautkrankheiten, Schlafstörungen, Depression, Burnout-Syndrom) sein. Außerdem ist das Risiko für Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Krankheiten erhöht

Stress - Stressmanagement

Grundsätzlich gilt: Stress ist immer mit irgendeiner Veränderung verbunden.  Mit Stress kann man daher besser umgehen, wenn man lernt zuerst die Veränderung zu bewältigen und danach erst die eigene Position in Relation zum Stressor verändert.

Folgende Bereiche können durch Stress beeinträchtig werden:

  • Anpassung: Das Leben ist voller Veränderungen. Kunden haben oftmals kurzfristig oder bereites während dem Flug Änderungswünsche. Auch das Wetter kann sich unvorhersehbar schnell ändern.
  • Frustration: Piloten müssen auf die Wünsche mehrerer Parteien eingehen bzw. die verbinden. Kunden wollen oftmals etwas Anderes als das Management bzw. die Geschäftsführung.
  • Overload: oftmals ist in weniger Zeit viel zu tun. Zum Beispiel wenn man erstmals einen komplexen Airport ansteuert.
  • Deprivation: Langer, eintöniger Streckenflug kann zu Langeweile führen.
  • Persönliches: Zum Beispiel Ängste oder Ärger
  • Ernährung: Stress kann zu einer anfälligen Diet führen, die viel Koffein und Salz beinhaltet, jedoch wenig Vitamine.
  • Lärm und Vibration
  • Rauchen

Stress ist meistens nicht nur auf einen Bereich zurückzuführen, sondern betrifft gleich mehrere. In den meisten Fällen hilft es daher, seinen Lebensstil zu ändern (gesünder und öfter zu essen, den Tag besser zu planen, persönliche bzw. familiäre Probleme in den Griff zu bekommen, mit dem Rauchen aufzuhören).

Zu aller erst heißt es die Situation zu erfassen, um danach die Stressfaktoren eliminieren zu können. Das heißt der Wille dazu ist die Grundvoraussetzung. D.h. falls man sich nicht eingestehen mag, dass man zuhause ein Problem hat, kann man den Stress auch nicht in den Griff bekommen. Es ist keine Schwäche sich ein Problem einzugestehen. Vielmehr zeigt dies andernfalls einen Mangel an Bewertungsfähigkeit. Es ist deine Einstellung, wie du mit umzugehen und nicht die Situation selbst.

Um stressresistent sein zu können, ist es wichtig, dass das physische/körperliche Wohlbefinden stimmt.

Folgende Tipps sind ratsam, um mit Stress umzugehen:

  • Die Faktoren erkennen, die in Kombination zu Stress führen. Dazu muss jeder seine eigene Situation analysieren.
  • Nach Möglichkeit behandle diese, die sich einfach entfernen lassen. Manche können sehr einfach verändert werden, in dem man sie überhaupt erstmal erkennt.
  • Stress ensteht u.a. auch durch Overload. Erstelle eine Liste und handle sie der Reihe nach ab. Lasse auf keinen Fall kleine Probleme zu großen werden, in dem man sie nicht behandelt. Nutze Standard Operating Procedures und Checklisten.
  • Manage deine Zeit. Widme einer Aufgabe eine angemessene Zeit und schreite dann zur nächsten vor.
  • Delegiere Aufgaben und lerne, dass du nicht alles machen kannst.
  • Kommuniziere mit anderen Personen. Tausche dich aus. Lass dich nicht isolieren.
  • In Situationen von aktuen Stress, lerne was stattfindet. Lerne gewisses loszulassen und auch mal mental und physisch zu relaxxen. Entspanne bewusst deine Muskeln.
  • Mache bewusst eine kurze Pause, wenn es die Situation erlaubt. Bitte nicht während dem Fliegen bei Single Pilot Operations.
  • Physische Fitness führt zu höherer Stressresistenz. Esse ausgewogene und betreibe 2x pro Woche Sport.
  • Denk positiv und reagiere auf Probleme, wenn diese eintreten. Vermeide Dinge zur Seite zu schieben in der Hoffnung, dass sie sich alleine lösen.
  • Erkenne deine eigenen Limits und vermeide Überbeanspruchung.
  • Abschließend denke klar, und vermeide, dass dein Denken durch Emotionen oder physische Probleme eingeschränkt wird. Trete einen Flug nur an, wenn du dich auch dazu in der Lage fühlst. Unfälle und Zwischenfälle passieren immer wieder, weil der Pilot über seine eigenen Limits hinausging und die Erfordernisse das eigene Können übersteigen. Umso größer der Stress wird, desto mehr reduziert sich die Fähigkeit damit umzugehen.

 

Stress - Bewätigungsstrategien

Die Bewältigung von Stress ist ein Prozess in der jeder individuell entweder sich der wahrgenommenen Forderung anpasst oder die Situation selbst verändert. Die Fähigkeit mit Stress umzugehen is bei jedem Individuum anders.

Man unterscheidet drei Bewältigungsstrategien:

  • Action Coping: Hier setzt das Individuum bestimmte Aktionen um den Streiss zu reduzieren. Entweder wird das Problem gelöst oder eine Alternative gewählt, damit die Situation weniger fordernd ist. Der Extremfall ist, wenn das Individuum sich komplett aus der Situation entfernt, z.B. durch einen Jobwechsel oder eine Scheidung.
  • Cognitive Coping: Diese Strategie wird gewählt wenn die Situation nicht geändert werden kann. Es involviert das Reduzieren der emotionalen und physiologischen Einwirkung auf den Stress. Dies kann durch Rationalisierung oder emotionale und intellektuelle Distanzierung von der Situation erfolgen. Der Effekt ist, die Wahrnehmung des Problems zu ändern, auch wenn die Forderung selbst nicht anders ist.
  • System-Directed Coping: Das ist ein Mittel um die Symptome von Stress durch körperliche Bewegung, Drogen, Alkohol, Tabak oder anderen zu entfernen.

Welche Auswirkung hat der Level of Stress auf die Performance?

  • Wenn man keinen Stress hat liefert man immer die beste Performance.
  • Ein gewisses Level of Stress ist gut und fördert die Performance.
  • Zu viel Stress führt dazu, dass man erschöpft, müde und krank wird. Die Performance beginnt zu sinken.
  • Je mehr Stress, desto besser kann der menschliche Körper arbeiten.

Welche Symptome zeigt ein überstresster Pilot?

  • Mentale Blockierung
  • Verwirrtheit
  • Kanalisierte Aufmerksamkeit
  • Frustration
  • Motivation
  • Höchstleistungen
  • Ermüdung
  • Angstzustände

Kreuze die Punkte an, die ratsam sind, um mit Stress umzugehen.

  • Manage deine Zeit.
  • Versuche es allen Personen recht zu machen.
  • Kommuniziere mit anderen Personen.
  • Mache bewusst eine kurze Pause.
  • Physische Fitness führt zu höhrer Stressresistenz.
  • Rauche zwischendurch eine Zigarette.
  • Erkenne deine eigenen Limits und vermeide Überbeanspruchung.
  • Delegiere Aufgaben.

Human Factors - Schlaf und Ermüdung (Fatigue)

Schlaf

Schlaf ist essentiell um die Balance zwischen den verschiedenen Teilnehmern des zentralen Nervensystems wieder herzustellen. Dies kann mit einem Computer verglichen werden: Die täglichen Erfahrungen werden vom RAM (Zwischenspeicher) auf die Festplatte transferiert. Dies macht wieder Platz am RAM für den nächsten Tag.

Weiters können werden während dem Schlaf die körperlichen, physischen Funktionen rasten und manche wieder erneuert werden. Die sympathische Nervenaktivität verringert sich und derMuskeltonus sinkt auf annähernd null. Der arterielle Blutdruck fällt, die Pulsrate nimmt ab, die Blutgefäße in der Haut erweitern sich und der Grundumsatz (overall basal metabolic rate) des Körpers sinkt um bis zu 20%.

Ein durchschnittlicher Mensch benötigt etwa 8 Stunden Schlaf pro Nacht. In modernen Gesellschaften schlafen die Menschen allerdings nur zwischen 7 und 7.5 Stunden. Studien haben gezeigt, dass bis zu 75% der Erwachsenen eine Schläfrigkeit am Tage zeigen und etwa ein Drittel von denen sich dadurch tatsächlich beeinträchtigt fühlt.

Schlafverlust kann akut oder kumulativ sein. In akuten Situationen kann Schlafverlust entweder ganz oder als Teilverlust auftreten. Es kann sich über die Zeit akkumulieren ("sleep debt"). Bereits 2 Stunden Schlafverlust kann zu einer Beeinträchtigung der Leistung und der Wachheit führen. Schlafverlust führt zu einer erhöhten Reaktionszeit, verminderter Wachsamkeit, kognitiver Verlangsamung, Gedächtnisproblemen und zeitlichen Verminderungen. Ebenso zeigt sich, dass die Leistungsschwankungen bei Schlafverlust zunehmen.

Bei einem Ausgangswert von 8 Stunden Schlaf täglich bedeutet dies, dass man bei einem Tag (= 24 Stunden) 16 Stunden wach bleibt. Das heißt für eine Stunde schlafen, kann man 2 Stunden wach bleiben.  Das bedeutet auch, es ist egal wie lang man schläft, nach 16 Stunden beginnt die Schlafschuld wieder. Es ist nicht notwendig, dass man die fehlenden Stunden Schlaf als Ganzes nachholt. Bei den meisten Personen reicht es aus ein Drittel der Schlafschuld nachzuholen. Schlafschuld kann zu verringerter Leistung und verringerter Wachsamkeit führen, wenn sich diese kumuliert und nicht in einer angemessenen Zeit wiedergewonnen wird.

Stadien des Schlafs

Unser Schlaf ist nicht während der gesamten Zeit gleich tief - er verläuft in Phasen, die sich während der Nacht mehrmals wiederholen. Der Schlaf wird in fünf Phasen unterteilt, die sich durch unterschiedlich stark ausgeprägte Hirnströme unterscheiden lassen: die NON-REM Phasen mit den Stadien 1 bis 4 und die so genannten REM-Phasen (englisch: Rapid Eye Movement), die durch schnelle Bewegung der Augen unter den Lidern gekennzeichnet sind. Während dem Tiefschlaf weitgehend die Aufgabe einer körperlichen Regeneration zugeschrieben wird, glauben die Schlafforscher, dass der REM-Schlaf für die psychische Erholung notwendig ist. Über die Rolle der schnellen Augenbewegungen ist man sich bis heute in der Schlafforschung noch nicht ganz einig.

Phase 1 ist der leichteste Schlaf und man fällt gleich nach dem Einschlafen in diesem. Es dauert nur ein paar Minuten bis man sich in Phase 2 begibt, welche ungefähr 40-60% unseres Schlafs ausmacht. Phase 3 beträgt etwa 3-12% und Phase 4 nimmt 15-35% in Anspruch. In diesem Prozess schläft man immer tiefer und tiefer und es ist immer schwieriger aufgeweckt zu werden. Es dauert ungefähr 15-30 Minuten um in Phase 4 zu gelangen. Dort verweilt man etwa 30-40 Minuten bis man wieder in Phase 1 hochgeht. Der ganze Prozess benötigt etwa 90 Minuten. Danach befindet man sich in der 1. REM Phase. Die Sequenz lautet also 1 - 2 - 3 - 4 - 3 - 2 - REM - 2 - 3 - 4 - 3 - 2 - REM usw.

Während des REM-Schlafs haben wir die meisten und die intensivsten Träume - deshalb wird dieses Schlafstadium auch als Traumphase bezeichnet. Die Augenbewegungen sind dann besonders stark, Herzschlag, Blutdruck und Atmung werden schneller und unregelmäßiger, Anzeichen von sexueller Erregung sind ebenfalls festzustellen. In der REM-Phase zeigt das Elektroenzephalogramm eine verstärkte Aktivität an, gleichzeitig ist jedoch der Muskeltonus stark herabgesetzt. Dieser Vorgang wird von unserem Gehirn aktiv gesteuert. Ohne den herabgesetzten Muskeltonus würde der Schläfer alle geträumten Bewegungen auch tatsächlich ausführen, was natürlich fatal wäre. Wer aus dem REM-Schlaf geweckt wird, kann sich besonders gut an seine Träume erinnern. Im Schlaf von 8 Stunden werden 3-6 REM-Phasen gefunden, das sind ungefähr 20 % der gesamten Schlafzeit.

Ermüdung (Fatigue)

Ermüdung kann definiert werden als die Wahrscheinlichkeit einzuschalfen. Ermüdung kann durch fehlenden Schlaf und Desynchronisation des Tagesrhythmus (z.B. Jetlag) entsehe, aber auch als Resultat von Langeweile oder nur geringen externen Reizen. Ermüdung reduziert die Effizienz und beeinflusst die Leistung negativ.

ERmüdung wird in der kommerziellen Luftfahrt durch Flight and Duty Time Limitations kontrolliert. Im Jahr 2016 galt bei der NTSB Unfälle auf Grund von Müdigkeit zu verringern als eines der wichtigsten Ziele!

Symptome von Ermüdung:

  • Müdigkeit
  • Langsame Reaktion
  • Verminderte motorische Fähigkeiten
  • Verminderte Sehschärfe
  • Verringerte Fähigkeit zur Aufnahme im Kurzzeitgedächtnis
  • Kanalisierte Konzentration

Effekte von Ermüdung:

  • Verringerte Aufmerksamkeit
  • Einfache Ablenkung
  • Schlechter Instrumentenflug
  • Erhöhte Anzahl an Fehler
  • Anormale Stimmungsschwankungen

Präventionsmaßnahmen

Bewältigungsstrategien gegen Jetlag

Stop-over weniger als 24 Stunden: Tagesrhythmus (Essen und Trinken) nach der Zeit zu Hause weiter einhalten.

Stop-over exakt 24 Stunden: Dies ist schwierig zu bewältigen, da die Zeit für zwei gute 8-Stunden Schläfe nicht ausreicht, aber dennoch zu lange für eine Schlafeinheit ist. Die beste Bewältigungsstrategie dafür ist eine limitierte Rastperiode nach der Ankunft einzulegen, und dann später vor dem erneuten Dienstantritt eine länge Schlafperiode zu machen.

Stop-over länger als 24 Stunden: Hier ist es wichtig einen genügend großen Schlafvorschuss zu generieren, um eventuelle Verspätungen bewältigen zu können.

Gefühle

Hier sollte man seinen eigenen Gefühlen trauen. Wenn man aus irgendwelchen Gründen sehr müde ist, sollte man schlafen gehen. Wenn man spontan aufwacht und auch nach 15-30 Minuten im Bett nicht mehr einschlafen kann, sollte man aufstehen.

Gute Schlafangewohnheiten

Eine regelmäßige Vorschlaf- Routine sollte entwickelt werden.

Die Schlafenszeit sollte geschützt werden.

Man sollte weder hungrig zu Bett gehen, noch direkt davor viel Essen oder Trinken.

Alkohol oder Koffein sollten vor dem Schlafen gehen vermieden werden. Diese lassen keine REM-Phasen zu.

Human Factors - Persönliche und kulturelle Unterschiede

Persönlichkeit (Persönliche Unterschiede)

Jede Person seine eigene Persönlichkeit hat, ein eigenes Verhalten hat und funktioniert daher unterschiedlich . Die persönliche und kulturellen Unterschiede jedes Einzelnen spielen eine wichtige Rolle, wie bestimmte Dinge gesehen und entschieden werden.

Eysenck (1965) entwickelte eine Persönlichkeitsannäherung mit zwei Hauptfaktoren: dem Neurotizismus-Wert (emtotionale Labilität bzw. Verletzlichkeit) und dem Introversion-Extraversion-Kontinuum. Extravertierte sind impulsiv und gesellig, Introvertierte sind zurückgezogen und vorsichtig. Eine niedrige Neurotizismus-Persönlichkeit ist eine emotional stabile Person, während sich eine hoch-neurotische Person eher Sorgen macht und sich leicht aufregt. Hoher Neurotizismus wird auch als hohe Angst angesehen, was bedeutet, dass diese hohe Angst ein persönliches Merkmal dieser Person ist, im Gegensatz zu vorübergehender Angst, die in jedem zu jeder Zeit vorhanden sein kann. Eysenck hielt die beiden Faktoren für unabhängig. Das Eysenck Persönlichkeitsinventar (EPI) produziert eine Punktzahl auf diesen Faktoren und ist auch heute noch weit verbreitet.

Ein weiteres Modell zur Klassifizierung der Perseönlichkeit stellt das Big Five (OCEAN-) Modell dar.

Zusätzlich zu den beiden Faktoren von Eysenck werden noch die Faktoren Offenheit für Erfahrungen, Gewissenhaftigkeit (Perfektionismus) und Verträglichkeit bzw. Rücksichtnahme (Kooperationsbereitschaft, Empathie) ergänzt.

Kürzel Faktor Schwach ausgeprägt Stark ausgeprägt
O Openness to experience (Offenheit für Erfahrungen) konservativ, vorsichtig erfinderisch, neugierig
C Conscientiousness (Gewissenhaftigkeit) unbekümmert, nachlässig effektiv, organisiert
E Extraversion (Extraversion) zurückhaltend, reserviert gesellig
A Agreeableness (Verträglichkeit) wettbewerbsorientiert, antagonistisch kooperativ, freundlich, mitfühlend
N Neuroticism (Neurotizismus, emotionale Labilität). selbstsicher, ruhig emotional, verletzlich

Eine hohe oder niedrige Ausprägung bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die Werte der Person sich signifikant vom Durchschnitt der jeweiligen Normstichprobe (Normwert) unterscheiden. Personen mit einer hohen oder niedrigen Ausprägung in einem der Faktoren weisen aber nicht zwingend alle Merkmale auf, welche für die Skala charakterisierend sind.

Offenheit für Erfahrungen

Mit diesem Faktor wird das Interesse und das Ausmaß der Beschäftigung mit neuen Erfahrungen, Erlebnissen und Eindrücken beschrieben.

  • Personen mit hohen Offenheitswerten geben häufig an, dass sie ein reges Fantasieleben haben, ihre positiven und negativen Gefühle deutlich wahrnehmen sowie an vielen persönlichen und öffentlichen Vorgängen interessiert sind. Sie beschreiben sich als wissbegierig, intellektuell, fantasievoll, experimentierfreudig und künstlerisch interessiert. Sie sind eher bereit, bestehende Normen kritisch zu hinterfragen und auf neuartige soziale, ethische und politische Wertvorstellungen einzugehen. Sie sind unabhängig in ihrem Urteil, verhalten sich häufig unkonventionell, erproben neue Handlungsweisen und bevorzugen Abwechslung.
  • Personen mit niedrigen Offenheitswerten neigen demgegenüber eher zu konventionellem Verhalten und zu konservativen Einstellungen. Sie ziehen Bekanntes und Bewährtes dem Neuen vor und sie nehmen ihre emotionalen Reaktionen eher gedämpft wahr.

Gewissenhaftigkeit

Dieser Faktor beschreibt in erster Linie den Grad an Selbstkontrolle, Genauigkeit und Zielstrebigkeit.

  • Personen mit hohen Gewissenhaftigkeitswerten handeln organisiert, sorgfältig, planend, effektiv, verantwortlich, zuverlässig und überlegt.
  • Personen mit niedrigen Gewissenhaftigkeitswerten handeln unsorgfältig, spontan und ungenau.

Extraversion

Dieser Faktor beschreibt Aktivität und zwischenmenschliches Verhalten. Er wird teilweise auch Begeisterungsfähigkeit enannt.

  • Personen mit hohen Extraversionswerten sind gesellig, aktiv, gesprächig, personenorientiert, herzlich, optimistisch und heiter. Sie sind zudem empfänglich für Anregungen und Aufregungen.
  • Introvertierte Personen sind zurückhaltend bei sozialen Interaktionen, gerne allein und unabhängig. Sie können auch sehr aktiv sein, aber weniger in Gesellschaft.

Verträglichkeit

Ebenso wie Extraversion ist Verträglichkeit in erster Linie ein Faktor, der interpersonelles Verhalten beschreibt.

  • Ein zentrales Merkmal von Personen mit hohen Verträglichkeitswerten ist ihr Altruismus. Sie begegnen anderen mit Verständnis, Wohlwollen und Mitgefühl, sie sind bemüht, anderen zu helfen, und überzeugt, dass diese sich ebenso hilfsbereit verhalten werden. Sie neigen zu zwischenmenschlichem Vertrauen, zur Kooperativität und zur Nachgiebigkeit.
  • Personen mit niedrigen Verträglichkeitswerten beschreiben sich im Gegensatz dazu als streitbar, egozentrisch, misstrauisch und antagonistisch gegenüber den Absichten anderer Menschen. Sie verhalten sich eher wettbewerbsorientiert als kooperativ.

Die verträgliche Seite der Dimension scheint sozial erwünschter zu sein. Dennoch darf nicht vergessen werden, dass die Fähigkeit, für eigene Interessen zu kämpfen, in vielen Situationen hilfreich ist. So ist Verträglichkeit im Gerichtssaal nicht unbedingt eine Tugend.

Neurotizismus

Dieser Faktor spiegelt individuelle Unterschiede im Erleben von negativen Emotionen wider und wird von einigen Autoren auch als emotionale Labilität bezeichnet. Der Gegenpol wird auch als emotionale Stabilität, Zufriedenheit oder Ich-Stärke benannt.

  • Personen mit einer hohen Ausprägung in Neurotizismus erleben häufiger Angst, Nervosität, Anspannung, Trauer, Unsicherheit und Verlegenheit. Zudem bleiben diese Empfindungen bei ihnen länger bestehen und werden leichter ausgelöst. Sie tendieren zu mehr Sorgen um ihre Gesundheit, neigen zu unrealistischen Ideen und haben Schwierigkeiten, in Stresssituationen angemessen zu reagieren.
  • Personen mit niedrigen Neurotizismuswerten sind eher ruhig, zufrieden, stabil, entspannt und sicher. Sie erleben seltener negative Gefühle. Dabei sind niedrige Werte nicht zwangsläufig mit dem Erleben von positiven Emotionen verbunden.

Kulturelle Unterschiede

Kulturelle Unterschiede fühlen sich vermutlich subtiler an als Persönlichkeitsunterschiede. Die Art und Weise, wie Menschen sich verhalten, denken und miteinander interagieren, sowie was sie motiviert, wird zum Teil ein Faktor ihres nationalen und kulturellen Hintergrunds sein. Menschen, die in verschiedenen Ländern aufgewachsen sind, werden verschiedene allgemeine Handlungsweisen und Verhaltensweisen erlebt haben, vor allem in sozialen Situationen. Sie haben auch unterschiedliche Werte entwickelt. Eine Person aus einem Land handelt auf ihre Art und Weise höflich, aber eine Person aus einem anderen Land könnte diese Art der Handlung als unhöflich wahrnehmen. Eine Kultur kann Wert darauf legen, dass Untergebene mit seinen Vorgesetzten (wider-)sprechen, während sich eine andere Kultur Untergebenen, die ihren Vorgesetzten uneingeschränkt gehorchen, unterwerfen kann. Letzterer könnte einen Untergebenen, der eine bestimmte Sorge zum Ausdruck bringt, als unhöflich, aggressiv oder störend wahrnehmen.

Kulturelle Unterschiede zu defenieren oder zu erklären ist sehr schwierig. Ein Versuch dafür ist das klassisches Hofstede Modell:

Das Modell der Kulturdimensionen bildet ein verbreitetes Orientierungssystem für den breitgefächerten Vergleich von Kulturen in Studium und Arbeitsleben. Einer der Pioniere der interkulturellen Forschung, der Niederländer Geert Hofstede, entwickelte das Modell der kulturellen Dimensionen. Sie stellen bis heute eine anerkannte Grundlage für weltweite interkulturelle Vergleiche dar.

Hofstede beschreibt allgemein folgende 4 Haupt-Dimensionen zur Klassifizierung:

  • Machtdistanz-Index: wie empfinden und akzeptieren Untergebene bzw. sozial Niederrangige eine Ungleichheit?
  • Kollektivismus vs. Individualismus: Identität des Einzelnen erwächst aus ... der Zugehörigkeit zu einer sozialen Gemeinschaft vs. Aus sich selbst heraus
  • Femininität vs. Maskulinität: Grad der Unterschiedlichkeit der Geschlechterrolle
  • Unsicherheitsvermeidungs-Index: Grad der subjektiven Bedrohung durch unbekannte, unsichere/unstrukturierte Situationen

Später wurden von Michael Bond und Michael Minkov noch folgende beide Faktoren ergänzt:

  • Langfristige Ausrichtung vs. kurzfristige Ausrichtung: Zeithorizont einer Gesellschaft. Kurzfristig ausgerichtete Kulturen und legen Wert auf traditionelle Methoden, benötigen eine erhebliche Menge Zeit zum Aufbau von Beziehungen und betrachten Zeit im Allgemeinen als zirkulär
  • Beherrrschung vs. Nachgiebigkeit: Diese Dimension misst die Fähigkeit einer Kultur, die unmittelbaren Bedürfnisse und persönlichen Wünsche ihrer Mitglieder zu befriedigen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hofstede und ICH

  • Versuche dich selber einzuschätzen
  • Versuch den "Durchschnittsbürger" deines Landes einzuschätzen
  • Vergleiche mit den Hofstede-Werten (Hier geht's zum Vergleich)

Zu beachten! Kultur ist immer „nur“ eine kollektive Prägung. Jeder Mensch ist individuell und darf und kann nicht ausschließlich über seine Gruppenzugehörigkeit beurteilt werden! Diese kulturellen Dimensionen stellen nur ein Rahmen dar, um eine bestimmte Kultur besser einschätzen zu können und um so eine Annäherung zum besseren Verständnis zu erwirken.

Verschiedene wissenschaftliche Studien haben verschiedene diskutierbare Korrelationen zwischen Persönlichkeitsfaktoren und der Leistung der Piloten, oder kulturelle Unterschiede und der Leistung der Piloten gefunden. Eines der größten Probleme ist die Bestimmung der Pilotleistung in einer Weise, die gemessen und statistisch im Vergleich zu Persönlichkeit oder kulturellen Faktoren verglichen werden kann. Im Allgemeinen  kann festgehalten werden, dass die Persönlichkeiten der kommerziellen Piloten emotional stabil, nicht impulsiv, angenehm, aber durchsetzungsfähig sein sollten und dass kulturelle Unterschiede von allen Besatzungsmitgliedern geschätzt werden sollten und wo möglich durch eine professionelle Kultur ersetzt werden sollte.

Führung und Teamverhalten

Leadership

Wie Leadership? Von wem soll ich denn als Single Pilot ein Leader sein? Wen soll ich hier führen?

Falsch gedacht!

Auch wenn wir zu 99% ohne zweiten Piloten fliegen, arbeiten wir mit Personen außerhalb des Hubschraubers (Flughelfern) zusammen. Weiters geht es hier nicht nur um Leadership im Luftfahrzeug selbst, sondern im gesamten Betrieb. Beispielsweise: Umgang mit anderen Mitarbeitern und Kollegen, Einschulung und Einweisung neuer Piloten, Umgang mit ATC (z.B. bewusstes Ablehnen einer ATC-Anweisung), Umgang mit Passagieren, ...

Ein konkretes Beispiel dazu:

"The commander was to conduct a single-pilot task to transport a newly married couple from their wedding reception to the local airport, where they were to board a flight to commence their honeymoon. The couple emerged from the reception followed by an entourage carrying many heavy bags and it was immediately obvious to the commander that if he agreed to carry all the baggage he would be overweight. Resolving the conflict with the groom and bride’s father required assertiveness, tact and diplomacy, normally dismissed as irrelevant during single pilot CRM training.

Versuche, eine wirksame Führung zu verstehen, können bis zu Plato zurückverfolgt werden, der die Theorie der "fachmännisch verkörperten Autorität" befürwortete. Diese besagt, dass der effektivste Führer die Person mit dem besten geeigneten "Expertenwissen" sein wird. Moderne Führungstheorien verstehen "Expertenwissen" als nur einen Teil eines Faktors (der Führer), der eine effektive Führung bestimmt. Zum Beispiel ist es klar, dass die besten Kapitäne nicht immer die erfahrensten Piloten sind, und umgekehrt. Eine solche Varianz in der Führerwirksamkeit weist auf andere Faktoren als Sachkenntnis hin, um gute Führung zu erklären.

Forscher in der Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts erkannten, dass die "soziale Atmosphäre" oder das "soziales Klima" einer Gruppe mehr verantwortlich für seine Gesamtwirksamkeit als der Leader selbst. Deshalb ist ein großer Teil der effektiven Führung jetzt als Optimierung dieses Betriebsklimas zu verstehen. In den fünfziger Jahren stellte Bales fest, dass Führer-Interaktionen in zwei unterschiedliche Stämme getrennt wurden; Die auf die Beendigung der Aufgabe ausgerichtet sind, und diejenigen, die auf die Aufrechterhaltung von Beziehungen ausgerichtet sind.

In den späteren Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts sah man mehr Modelle der Führung auftauchen, wie situative Eigenschaftsansätze, wo wirksame Führung als ein glückliches Zusammenspiel zwischen den Eigenschaften der Führung und der Gesamtsituation, in der sich die Gruppe sah. Dies sagte voraus, dass in manchen Situationen einige Leute gute Leader sein könnten, und in anderen wiederum schlechte. Modernere Theorien wie Situationsverhaltensmodelle beschreiben eine effektive Führung als eine Kombination von Situationsvariablen und Führungsverhalten (und nicht nur Führungsmerkmalen).

 

Inzwischen unterscheidet man zwischen drei Führungsstilen, die alle Vor- und Nachteile aufweisen:

Autoritärer bzw. hierarchischer Führungsstil

Der Vorgesetzte gibt Anweisungen, Aufgaben und Anordnungen weiter, ohne seine Untergebenen in die Entscheidung einzubeziehen. Von seinen Untergebenen erwartet der Vorgesetzte nahezu bedingungslosen Gehorsam und duldet keinen Widerspruch oder Kritik. Bei Fehlern wird bestraft, statt zu helfen. Ein autoritärer bzw. hierarchischer Führungsstil ist beispielsweise in Armeen mit Befehlstaktik vorherrschend.

Demokratischer oder auch kooperativer Führungsstil

Der Vorgesetzte bezieht seine Mitarbeiter in das Betriebsgeschehen mit ein. Er erlaubt Diskussionen und erwartet sachliche Unterstützung. Bei Fehlern wird in der Regel nicht bestraft, sondern geholfen.

Laissez-faire-Führungsstil

Der Laissez-faire-Führungsstil lässt den Mitarbeitern viele Freiheiten. Sie bestimmen ihre Arbeit, die Aufgaben und die Organisation selbst. Die Informationen fließen mehr oder weniger zufällig. Der Vorgesetzte greift nicht in das Geschehen ein, er hilft oder bestraft auch nicht.

Führungsstil Vorteile Nachteile
Autoritär Hohe Entscheidungsgeschwindigkeit, Übersichtlichkeit der Kompetenzen,
gute Kontrolle,
kurzfristig verbesserte Arbeitsleistung
Mangelende Motivation der Mitarbeiter,
Einschränkung der persönliche Freiheit,
Gefahr von Fehlentscheidungen durch überforderte Vorgesetzte,
Kompetenzen der Untergebenen werden nicht genutzt,
Gefahr bei Ausfall eines Entscheidungsträger
Demokratisch Hohe Motivation der Mitarbeiter,
Entfaltung der Kreativität,
Hohe Selbstständigkeit,
Förderung der Leistungsfähigkeit,
Entlastung des Vorgesetzten
Höhere Identifikation mit dem Unternehmen
angenehmes Arbeitsklime,
offene, dezentrale Kommunikationsstrukturen
Langsame Entscheidungsgeschwindigkeit,
Viele Köpfe produzieren Ideen ("Viele Köche verderben den Brei"),
Mitarbeiter müssen entsprechend qualifiziert sein,
Unternehmen wird dennoch hierarchisch gesteuert,
Mitarbeiter sind enttäuscht, wenn Ideen oder Gedanken nicht berücksichtigt werden
Laissez-faire

Gewährung von Freiheit,
eigenständige Arbeitsweise,
Entscheidungen werden eigenständig getroffen,
Individualität wird gewährt

Gefahr mangelnder Disziplin,
Kompetenzstreitigkeiten,
Durcheinander,
Rivalitäten und Streitereien zwischen Mitarbeitern,
Bildung von informellern Gruppen
Außenseiter sind benachteiligt
schlechtere Gruppen bleiben auf der Strecke


Es gibt grundsätzlich nicht den einen besten Führungsstil, der für jede Gruppe, jedes Unternehmen und jede Situation zum besten Ergebnis führt. Führungsstile müssen auf jeweilige Situationen angepasst werden (manchmal muss schnell gehandelt werden und somit ein autoritärer Führungsstil angewendet werden; in anderen Fällen können Ideen von Mitarbeiter einfließen; in wieder anderen Fällen können Mitarbeiter ihre eigene Wege gehen). Weiters ist selbstverständlich zu unterscheiden ob man eine Gruppe von 2, 3 oder 4 Mitarbeiter führt oder ein Unternehmen von 50 Mitarbeitern.

Nach Hersey und Blanchard hat heute situatives Führen die Oberhand gewonnen. Der Führungsstil wird an die Situation angepasst. Es gilt jedoch zu bedenken, Führungsstile hängen stark von der Persönlichkeit der Führungsperson ab. Da sich Persönlichkeitseigenschaften langfristig gesehen nur wenig verändern, scheint der situative Führungsstil ein schwieriges Unterfangen zu sein – es sei denn, die Führungskraft leidet unter Schizophrenie.

Wesentlich erscheint die Erkenntnis, dass Erfolg oder Misserfolg des eingesetzten Führungsstils nicht nur von der Führungspersönlichkeit, sondern auch von der Bereitschaft des Geführten abhängt, sich führen zu lassen. Führungskräfte müssen erkennen, wie selbstständig ein Mitarbeiter handeln kann. Unselbständige Personen müssen ggf. autoritär geführt werden. Es gibt genügend Praxis-Beispiele in denen autoritäre Führung Erfolge bringt, vorwiegend in der Produktion. In Forschung und Entwicklung ist der kooperative Führungsstil weit verbreitet. Eines steht fest: Keine Führung ist die schlimmste Strafe für beide Seiten!

In Multi-Crew-Cockpits sollte grundsätzlich auch die Meinung des unerfahrerenen Co-Piloten zählen, diese angehört werden bzw. der Co-Pilot sich ermutigt fühlen, seine eigene Meinung darzulegen.

 

Feedback

Feedback = Eine Reaktion, die jemandem anzeigt, dass ein bestimmtes Verhalten, eine Äußerung o. Ä. vom Kommunikationspartner verstanden wird; Rückkoppelung, Rückmeldung

Warum Feedback geben?

  • Um zu beschreiben, welchen Eindruck mir ein anderer gibt
  • Verstärkt positive Verhaltensweisen - Motivation
  • Klärt Beziehungen
  • Verhindert Missverständnisse
  • Korrigiert negative Verhaltensweisen - Veresserung

 

Charakteristik eines guten Feedback:

  • Beschreibend - nicht wertend
  • Konkrekt - nicht allgemein
  • Angemessen - der Sache dienlich
  • Zur richtigen Zeit - unmittelbar nach der Aktion
  • Verständlich - beim Empfänger überprüft

 

Tipps für das Geben eines wirksamen Feedback:

  • Sprich nur von selbst beobachteten Tatsachen
  • bleib konkret
  • schockiere nie
  • gib deine Informationen so, dass sie helfen
  • gib Feedback so früh wie möglich, aber mit "ruhig Blut"
  • sei dir bewusst, dass du dich irren kannst

 

Tipps für das Empfangen eines wirksamen Feedback:

  • argumentiere nicht
  • rechtfertige dich nicht
  • höre zu
  • stelle Klärungsfragen wenn nötig
  • habe ich dieses Feedback auch schon von anderen erhalten?
  • möchte ich mein Verhalten korrigieren oder beibehalten?
  • und vor allem: profitiere davon!

 

Die 10 Feedback-Regeln:

  1. Prüfe die Bereitschaft des Empfängers
  2. Prüfe die Angemessenheit des Feedback
  3. Prüfe den Zeitpunkt des Feedback
  4. Prüfe das Maß des Feedback
  5. Prüfe, ob dein Feedback erwünscht ist
  6. Sei konkret in deinem Feedback
  7. Sei beschreibend in deinem Feedback
  8. Kläre deine Motive für das Feedback
  9. Prüfe ob dein Feedback ankommt
  10. Prüfe deine eigene Urteilsfähigkeit

 

Kreuze die korrekten Aussagen an.

  • Der Vorteil des autoritären Führungsstils ist die hohe eigenständige Arbeitsweise der Mitarbeiter.
  • Der Nachteil des autoritären Führungsstils ist die Gefahr des Totalausfalls eines Entscheidungsträgers.
  • Der Vorteil des demokratischen Führungsstils sind offene, dezentrale Kommunikationsstrukturen.
  • Der Vorteil des demokratischen Führungsstils ist eine schnelle Entscheidungsgeschwindigkeit.
  • Der Nachteil des Laissez-faire Stils ist die Gefahr der mangelnden Disziplin sowie Kompetenzstreitigkeiten.
  • Der Vorteil des Laissez-faire Stils die eigenständige Arbeitsweise und Gewährung von Freiheiten.

Feedback ...

  • ... sollte konkrekt, beschreibend, angemessen, zur richtigen Zeit und verständlich sein.
  • ... sollte wertend, allgemein und unmittelbar nach der Aktion geschehen.
  • ... sollte man nur geben, wenn man die Tatsache selbst beobachtet hat.
  • ... sollte schockierend für den Empfänger sein.
  • Der Empfänger sollte sich rechtfertigen und argumentieren.
  • Der Empfänger solle zuhören, Klärungsfragen stellen wenn notwendig und davon profitieren.

Kommunikation innerhalb und außerhalb des Cockpits

Kommunikation - Allgemeines

Kommunikation ist Austausch, Verständigung, Übermittlung und Vermittlung von Wissen, Daten, Informationen usw...

Je mehr Übereinstummung im Zeichenvorrat zwischen Sender und Empfänger herrscht, desto besser ist die Kommunikation.

Folgerung für die Luftfahrt:

  • Gemeinsamen Zeichenvorrat sicherstellen für Besatzung (standardisierte Ausbildung, Training, Checklisten, Verfahren, ...)
  • Gemeinsamen Zeichenvorrat sicherstellen für ATC (Phraseologie, Verfahren, ...)

Eine erfolgreiche Beziehung benötigt immer Kommunikation. Es gibt kaum einem Beruf in dem man Kommunikation vernachlässigen kann. Auch in unserem Job bildet Kommunikation ein wichtiges Standbein. Kommunikation mit Kunden, Kollegen, Controllern etc. sind für beiderseitige Zufriedenheit entscheidend und führen bei korrekter Anwendung nicht nur erfolgreich zum Ziel sondern können auch für Glücksgefühle und persönliche Stimmungen verantwortlich sein.

Studien zeigen, dass die Fähigkeit zu kommunizieren für über 80% des Erfolges verantwortlich ist.

Kommunikation ist niemals linear und objektiv, sondern immer abhängig von den Persönlichkeiten des Senders und Empfängers. Wie etwas gesagt wird, ist mindestens genauso wichtig, wie das was gesagt wird.

Kommunikation wird definiet als die Fähigkeit seine Ideen in die Köpfe des anderen zu legen und sich über den Erfolg sicher zu sein, sowie Information auszutauschen ohne, dass diese verändert wird. Leider werden auch unter idealen Bedingungen nur etwa 30% der Informationen behalten. Verantwortlich dafür sind Aufmerksamkeit, Fehlinterpretation, Annahmen und Emotionen. In einem Team sollte daher immer jeder wissen, was der andere vor hat, speziell in Notsituationen. Dies erfordert Feedback und Befriedigung der eigenen Annahmen.

Die alten Griechen teilten Kommunikation zwischen zwei Personen auf folgende 3 Teile:

  • Ethos - Charakter (und Glaubwürdigkeit) eines Individuums. Die Essenz davon ist wie stark der Zuhörer den Worten des Redners Glauben schenkt.
  • Pathos - Emotionalität
  • Logos - Der logische Inhalt hat dabei den geringsten Einfluss. Nur wenn man zwei Personen miteinander im Reinen sind (emotional, charakterlich) wird der logische Inhalt aufgenommen.

Implizite Kommunikation = Beinhaltet verschiedenstens Interpretationsspielraum.
Explizite Kommunikation = Beinhaltet keine Mehrdeutigkeit.

Kommunikation - Kommunikationsaxiome

Ein Axiom bezeichnet einen Grundsatz, der keines Beweises bedarf.

Paul Watzlawick (* 25.07.1921 - Villach, Österreich, † 31. 03. 2007 - Palo Alto, Kalifornien) stellte 5 Grundregeln (pragmatische Axiome) auf, die die menschliche Kommunikation erklären und ihre Paradoxie zeigen:

 

 

 

1. Man kann nicht NICHT kommunizieren

Sobald zwei Personen sich gegenseitig wahrnehmen können, kommunizieren sie miteinander, da jedes Verahlten kommunikativen Charakter hat. Watzlawick versteht Verhalten jeder Art als Kommunikation. Da Verhalten kein Gegenteil hat, man sich also nicht NICHT verhalten kann, ist es auch unmöglich, nicht zu kommunizieren.

2. Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt, wobei Letzterer den Ersteren bestimmt.

Jede Kommunikation enthält über die reine Sachinformation (Inhalt) hinaus einen Hinweis, wie der Sender seine Botschaft verstanden haben will und wie er seine Beziehung zum Empfänger sieht (Beziehungsaspekt). Der Beziehungsaspekt zeigt, welche emotionale Beziehung von einem Kommunikationspartner gesetzt wird. Daraus folgt, dass der Beziehungsaspekt bestimmt, wie der Inhalt zu interpretieren ist. Die Art der Beziehung zwischen zwei Kommunikationspartnern ist für das gegenseitige Verständnis von grundlegender Bedeutung. Kommunikation gelingt, wenn auf beiden Ebenen und bei beiden Kommunikationspartnern Einigkeit über Inhalts- und Beziehungaspekt herrscht.

3. Die Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktionen (Ursache und Wirkng) der Kommunikationsabläufe seitens der Partner bedingt.

Sender und Empfänger gliedern den Kommunikationsablauf unterschiedlich und interpretieren so ihr eigenes Verhalten oft nur als Reaktion auf das des anderen, das heißt, die Ursache für die eigene Reaktion wird dem anderen zgueschoben. Menschliche Kommunikation ist aber nicht in Kausalketten auflösbar, sondern verläuft auf kreisförmig. Niemand kann genau angeben, wer beispielsweise bei einem Streit wirklich "angefangen hat". Anfänge werden nur subjektiv gesetzt als sogenannte "Interpunktionen". Den Umstand, unter dem Ursache und Wirkung ihre Stellung in der Kommunikation verändern können, nennt man Interdependenz. Gelingende Kommunikation findet statt, wenn beide Partner als Ursache und Wirkung die gleichen Sachverhalte festlegen und Kommunikation als Regelkreis verstehen.

4. Menschliche Kommunikation edient sich digitaler und analoger Modalitäten.

Nicht nur das gesprochene Wort (in der Regel digiatale Kommunikation), sondern auch die nonverbalen Äußerungen (z.B. Lächeln, Wegblicken, ...) teilen etwas mit. Kommunikation gelingt bei Übereinstimmung zwischen analoger und digitaler Botschaft und wenn die Kommunikationspartner beide Teile der Botschaft in gleicher Weise interpretieren. Kommunikation misslingt bei Nichtübereinstimmung oder bei Unklarheiten einer der beiden Botschaften oder dann, wenn eine oder beide Botschaften unterschieldich intepretiert werden.

5. Zwischenmenschliche Kommunikationsabläufe sind entweder symmetrisch oder komplementär.

Beziehungen zwischen Partnern basieren entweder auf Gleichheit oder auf Unterschiedlichkeit. In komplementären Beziehungen ergänzen sich unterschiedliche Verhaltensweisen und bestimmen den Interaktionsprozess. Die Beziehungsgrundlage besteht hierbei in der Unterschiedlichkeit der Partner. Häufig drückt sich diese Unterschiedlichkeit in einer Unterordnung aus, d.h., der eine hat die Oberhand über den anderen. Eine symmetrische Beziehungsform zeichnet sich dadurch aus, dass die Parner sich bemühen, Ungleichheiten untereinander zu minimieren (Streben nach Gleichheit).

 

Kommunikation - Kommunikationsmittel

Verbale Kommunikation = Sprache, Schrift, Symbole
Nonverbale und paraverbale Kommunikation =  Mimik, Gestik, physiologische Reaktionen, Körperhaltung, Motorik, Statussymbole, Distanzzone, Sprechweise, Stimmlage, Tonhöhe

Die nonverbale Kommunikation (auch als Körpersprache bezeichnet) läuft in der Regel unbewusst ab, ist schwer steuerbar und dadurch echt und authentisch. Nonverbale Kommunikation kann die verbale Kommunikation:

  • ersetzen (strenger Blick der Mutter)
  • verstärken (lauter sprechen)
  • realitvieren (lächeln beim Schimpfen)

Nonverbale Kommunikation unterstützt den Gefühls- und Beziehungsaspekt einer Nachricht.

Distanzzonen geben nonverbale Information über die Beziehung der Gesprächspartner. Im Alltag häufig unangemessene Distanzen -> Regulationsmechanismen die Kommunikationsfehlinterpretationen bewirken.

  • intime Distanz (bis 45cm)
  • persönliche Distanz (45-120cm)
  • gesellschaftliche Distanz (120-350cm)
  • öffentliche Distanz (über 350cm)

Kommunikation - Vier-Seiten-Modell

Das Vier-Seiten-Modell (auch Vier-Ohren-Modell genannt; von Friedemann Schulz von Thun) ist ein Modell der Kommunikationspsychologie, mit dem eine Nachricht unter vier Aspekten oder Ebenen beschrieben wird: Sachinhalt, Selbstoffenbarung, Beziehung und Appell. Diese Ebenen werden auch als „vier Seiten einer Nachricht“ bezeichnet. Das Modell dient zur Beschreibung von Kommunikation, die durch Missverständnisse gestört ist.

Das übergeordnete Ziel bei dieser Modellbildung besteht darin, zu beobachten, zu beschreiben und zu modellieren, wie zwei Menschen sich durch ihre Kommunikation zueinander in Beziehung setzen. Dabei wendet Schulz von Thun sich den Äußerungen (den „Nachrichten“) zu. Diese können aus vier unterschiedlichen Richtungen angesehen und unter vier unterschiedlichen Annahmen gedeutet werden – dies sind die vier Aspekte oder Ebenen, die Schulz von Thun als „Seiten einer Nachricht“ bezeichnet:

  • Auf die Sache bezogener Aspekt: die beschriebene Sache („Sachinhalt“, „Worüber ich informiere“)
  • Auf den Sprecher bezogener Aspekt: dasjenige, was anhand der Nachricht über den Sprecher deutlich wird („Selbstoffenbarung“, „Was ich von mir selbst kundgebe“)
  • Auf die Beziehung bezogener Aspekt: was an der Art der Nachricht über die Beziehung offenbart wird („Beziehung“, „Was ich von dir halte oder wie wir zueinander stehen“)
  • Auf die beabsichtigte Wirkung bezogener Aspekt: dasjenige, zu dem der Empfänger veranlasst werden soll („Appell“, „Wozu ich dich veranlassen möchte“)

Auf diese Weise kann die „Nachricht als Gegenstand der Kommunikationsdiagnose“ verwendet werden. Störungen und Konflikte kommen zustande, wenn Sender und Empfänger die vier Ebenen unterschiedlich deuten und gewichten. Das führt zu Missverständnissen und in der Folge zu Konflikten. Ein bekanntes, von Schulz von Thun in seinem Hauptwerk Miteinander Reden zuerst verwendetes Beispiel ist ein Paar im Auto vor der Ampel. Die Frau sitzt am Steuer, und der Mann sagt „Du, die Ampel ist grün!“ Die Frau antwortet: „Fährst du oder fahre ich?“. Die Äußerung kann in dieser Situation auf den vier Ebenen folgendermaßen verstanden werden: als Hinweis auf die Ampel, die gerade auf Grün geschaltet hat (Sachebene); als Aufforderung, loszufahren (Appell-Ebene), als Absicht des Beifahrers, der Frau am Steuer zu helfen, oder auch als Demonstration der Überlegenheit des Beifahrers über die Frau (Beziehungsebene); als Hinweis darauf, dass der Beifahrer es eilig hat und ungeduldig ist (Selbstoffenbarung). So kann der Beifahrer das Gewicht der Nachricht auf den Appell gelegt haben. Die Fahrerin könnte die Aussage des Beifahrers dagegen als Herabsetzung oder Bevormundung auffassen.

In Bezug auf den Hörer und seine Gewohnheiten erweitert Schulz von Thun das Vier-Seiten-Modell zu einem „Vier-Ohren-Modell“. Je ein Ohr steht für die Deutung einer der Aspekte: Das „Sach-Ohr“, das „Beziehungs-Ohr“, das „Selbstoffenbarungs-Ohr“ und das „Appell-Ohr“.

RICHTIG IST NICHT DAS, WAS DER SENDER SAGT, SONDERN DAS, WAS DER EMPFÄNGER HÖRT!

Kommunikation - Erfolgreiche Kommunikation

Schlechter Zuhörer ist, wer:
- auf sich selbst fixiert ist
- den anderen nicht wichtig nimmt
- nur das hört, was er hören will
- bereits an das denkt, was er als nächstes sagen will
- auf eine güsntige Gelegenheit lauert, selbst zu Wort zu kommen
- lieber selber redet, als zuzuhören

Guter Zuhörer ist, wer
- den Gesprächspartner ernst nimmt
- sich in die Lage des anderen versetzt
- Fragen stellt
- ein offenes Ohr für Ansichten hat, die den eigenen widersprechen
- auf Informationen zwischen den Zeilen achtet
- sich vergewissert alles richtig verstanden zu haben
- Blickkontakt hält und die Körpersprache benutzt

Aktives Zuhören

Aktives Zuhören bedeutet, die Ideen, Wünsche und Gefühle meines Gesprächspartners möglichst gut zu verstehen und ihm aktiv zu signalisieren, dass ich seinen Gedanken folgen kann.

Aktives Zuhören besteht im Wesentlichen aus folgenden Komponenten:
- wiederholen und zusammenfassen des Gesagten mit eigenen Worten
- klären durch Nachfragen und überprüfen des eigenen Verständnisses
- Ansprechen von unterschwelligen Gefühlen des Gegenübers
- Verständnis äußern und Mitgefühl zeigen

Störungen der Kommunikation
- Sender spricht zu leise, oder verwendet eine unzulässige Sprache
- Störungen im Sendemedium durch Rauschen oder Hintergrundgeräusche
- Akustische Warnsignale, die sich nicht abstellen lassen (kann darüber hinaus zu Stressreaktionen führen)
- Physische Probleme (Hörschaden)
- Psychische Probleme
- Kulturelle Unterschiede
- Rolle (Alter, Geschlecht, Position)

Kommunikationsfehler im Cockpit, die bei Flugunfällen eine Rolle spielten
- fehlender Austausch und Absichtserklärung
- unzulängliche Verfügbarkeit von Informationen
- mangelnde Glaubwürdigkeit von Informationen
- Kommunikationsschwäche
- belastete zwischenmenschliche Beziehung
- unnötige, sachfremde Information
- Zurückhalten von Informationen
- Mutmaßungen statt Verifizierungen
- Unpräzise Ausdrucksweise und Missverständnisse
- Mehrdeutigkeit statt Eindeutigkeit

Kommunikation - Gedacht heißt nicht immer gesagt

Ein Zitat von Konrad Zacharias Lorenz (* 7.11.1903 Wien, † 27.02.1989 Wien) besagt:

"Gedacht heißt nicht immer gesagt,/ gesagt heißt nicht immer richtig gehört,/ gehört heißt nicht immer richtig verstanden,/ verstanden heißt nicht immer einverstanden,/ einverstanden heißt nicht immer angewendet,/ angewendet heißt noch lange nicht beibehalten."

Gedacht heißt nicht immer gesagt Zweifel äußern!
Gesagt heißt nicht immer richtig gehört Langsam, artikuliert und laut genug sprechen; einfache Aussagen machen und kurze Mitteilungen senden; im Gefahrenbereich einfache Kommandos geben; Wiederholen; Nachragen!
Gehört heißt nicht immer richtig verstanden Redundant kommunizieren, d.h. die besonders wichtigen Nachrichten, das Wesentliche einer Botschaft, wiederholt und auf verschiedene Art und Weise darbieten; Feedback einfordern; durch Rückfragen kontrollieren, ob Mitteilungen tatsächlich angekommen und verstanden wurden. Botschaften nicht überfrachten und den Empfänger nicht überfordern.
Verstanden heißt nicht immer einverstanden Vorschnelle Urteile vermeiden; Konsensherstellen, Absichten klar äußern. Situation und Verahlten konkret ansprechen - keine Verallgemeinerungen. Positive Kritik ist erwünscht.
Einverstanden heißt nicht immer angewendet

Unterbrechungen und Ablenkungen vermeiden; Handlungen vor der Ausführung bewusst machen.

 

Angewendet heißt noch lange nicht beibehalten Verstärkung durch Belohnungen/Loben, Selbstdisziplin üben.

 

Kommunikation im Flugbetrieb

Kommunikation im Flugbetrieb unterscheidet sich von der allgemeinen Kommunikation durch eine starke Aufgaben- und Handlungsbezogenheit, um schwerwiegende Folgen durch Missverständnisse und Unklarheiten zu verhindern. Die handlungsbezogene Kommunikation sowie der standardisierte Funksprechverkehr mit den Bodenstationen (ATC) ist ausschließlich funktional bestimmt. Diese Kommunikation ist durch eine eigene Sprache (Phraseologie) gekennzeichnet, deren Wortschatz begrenzt (ca. 500 Wörter), spezifisch und eindeutig ist, um eben diese Gefahr von Missverständnissen auf ein Mindestmaß zu reduzieren.

Für die meisten Situationen (Procedures) ist genau festgelegt, welche Botschaft wann, wo und wie abzugeben ist. Dadurch ergibt sich kaum Spielraum für Interpretation.

Bei der Durchführung der aufgaben- und handlungsbezogenen Kommunikation im Cockpit kommt es in erster Linie darauf an, dass zwischen der Absicht und der Nachricht und ihrer Wahrnehmung beim Empfänger keine Verzerrung und dadurch keine Abweichung entsteht.

Folgerungen für das Cockpit:

  • Sache möglichst unmissverständlich darstellen
  • Beziehungsebene ausschalten bzw. minimieren
  • Durch Verfahren und Abläufe (Briefings) soll Kommunikation versachlicht werden

Die verbale Kommunikation im Cockpit ist dreifach gegliedert:
1. ANSAGEN (CALL OUTS): dienen der Informationsübermittlung
2. HINWEISE (ANNOUNCEMENTS): sollen Reaktionen auslösen (Check Speed, Check Heading, ...)
3. ANWEISUNGEN - AFNORDERUNGEN (REQUEST): lösen standardisieret Tätigkeiten aus (GEAR DOWN, SET FRQ..., LANDING LIGHT ON, ...)

Kommunikation mit der Flugsicherung:

  • zweifelsfreie und verständliche Informationen ind standardisierter Form aussenden
  • die eingehenden Nachrichten klar entschlüsseln
  • Bedeutng muss klar sein
  • keine Nachlässigkeit im Sprechverhalten (Artikulation, Stimme, Verständlichkeit, Lautstärke, Rhythmus und Tempo)

Plaudern
Generell: Plauderei lenkt von den eigentlichen Aufgaben ab und beeinträchtigt die Wahrnehmunsleistung. Plauderei wird zwangsläufig enden, wenn die Arbeitsbelastung im Cockpit steigt, weil die Piloten dann auch diese Ressourcen benötigen.

 

Auf welchen Ebenen läuft die Kommunikation ab?

  • Verbale Ebene
  • Nonverbale Ebene
  • Paraverbale Ebene

Die Kommunikation in der Luftfahrt wird durch einen gemeinsamen Zeichenvorrat sichergestellt.

  • Richtig
  • Falsch

Wähle die vier Seiten einer Nachricht nach Schulz von Thun.

  • Sachinhalt
  • Selbstoffenbarung
  • Angst
  • Aufmerksamkeit
  • Appell
  • Stress
  • Beziehung

Kommunikation...

  • ... kann nicht nicht stattfinden.
  • ... ist unabhängig vom Zuhörer.
  • ... ist von der Beziehung abhängig.
  • ... ist unabhängig von Gestik und Mimik.
  • ... ist von der nonverbalen Kommunikation abhängig.
  • ... ist niemals linear und objektiv.
  • ... ist vom Charakter und der Glaubwürdigkeit eines Individuums abhängig.
  • ... wird zu 90% durch den Inhalt definiert.

Resilience Development

Resilience Development

Resilience is the ‘rubber ball’ factor: the ability to bounce back in the event of adversity.

Put simply, resilience is the ability to cope with and rise to the inevitable challenges, problems and set-backs you meet in the course of your life, and come back stronger from them.

Resilience relies on different skills and draws on various sources of help, including rational thinking skills, physical and mental health, and your relationships with those around you.

Resilience is not necessarily about overcoming huge challenges; each of us faces plenty of challenges on a daily basis for which we must draw on our reserves of resilience.

 

Four Ingredients of Resilience

  1. Awareness – noticing what is going on around you and inside your head;
  2. Thinking – being able to interpret the events that are going on in a rational way;
  3. Reaching out – how we call upon others to help us meet the challenges that we face, because resilience is also about knowing when to ask for help; and
  4. Fitness – our mental and physical ability to cope with the challenges without becoming ill.

 

The Link Between Thought and Emotion

How you think can be affected by your emotional response to the situation, and part of being aware is understanding this and recognising it when it happens.

Psychologist Albert Ellis created a simple model for this, which he called A-B-C for Adversity – Beliefs – Consequences. This model sets out a process:

Sometimes an emotion is so visceral that there is no time to go through this process rationally: you simply react immediately to the situation by running away, screaming, or similar. But your brain has almost certainly gone through the process subconsciously.

It is also important to recognise that certain thoughts lead to certain emotions.

Example Include:
I've lost something Sadness
Someone has done something to harm me Anger
I've hurt somebody Shame
I feel threatened by something Fear
 

The benefit of understanding that these thoughts lead to these particular emotions is that by identifying the emotion we feel, we can understand what our subconscious thought processes may be. This may not be obvious otherwise, and it will help us to take the right action to address the problem.

 

Thinking Traps

So-called ‘thinking traps’ are traps into which we can fall in our thinking, usually at the ‘B’ stage of the A-B-C model above.

Thinking traps are effectively assumptions about ourselves or the situation, made without examining the evidence, and are usually unhelpful.

The signs that you are falling into one of the thinking traps include the use of phrases like ‘never’, ‘always’, and ‘I…they…’, for example:

  • “I just can’t do maths”
  • “I’ve never been able to do things like that”
  • “They’ve taken it away from me”

If you’re thinking that this language sounds very childish, you’re right.

You need to be alert to falling into one or more of these thinking traps when you are developing your beliefs about a situation because it could prevent you from acting effectively: in other words, thinking traps can prevent you from acting with resilience.

 

Improving Resilience Through Thinking

Having considered the elements of resilience, and the process of responding to situations, it may now be helpful to talk about what we can do to help develop resilience.

There are quite a number of useful techniques here, including:

1. Gathering More Information

You want to engage the rational part of your brain in your decision-making about the situation.

One of the best ways to do so is to actively gather more information on which to base your decision.

Example:

Suppose that you see a snake by the side of the path. Your immediate reaction might be fear:

A snake! It must be poisonous! I’d better run away!” [A-B-C]

But pause for a moment and gather more information. It might be dead. It might not be poisonous. It might be cold, and therefore only capable of moving very slowly.

There are all kinds of reasons why you might not need to run away.

 

A crucial aspect of gathering more information is to think about alternative explanations for the situation.

Your brain, based on your experience and your belief system, will present you with what it considers to be the most obvious explanation.

But it may not be correct!

Thinking about alternatives, and then checking those against reality, perhaps by asking questions of others or looking something up, will help to ensure that you react appropriately to the situation.

2. Alternative Scenarios

We’re all prone to imagining the worst.

Imagining the worst is also called catastrophizing, and it is surprisingly common.

There is a very easy way to deal with it, which involves generating alternative scenarios in your head:

  1. Imagine the worst – let your imagination run riot. What could have gone wrong? What might have happened?
  2. Now think about the best possible outcomes. How good could it get?
  3. Finally, think about the most likely outcomes – probably somewhere between the two. Make a plan for how you will respond to that.

These two strategies, gathering more information and looking for alternative scenarios, will help you to develop your resilience.

You will become more aware of what is going on around you, and inside your head (awareness). They will also help you to apply rational thinking to the situation, climbing out of any thinking traps into which you have fallen, and understanding and rationalising your emotional response to a situation.

 

Improving Resilience Through Reaching Out

"No man is an island, entire of itself. Every man is a piece of the continent, a part of the main…" John Donne (English Poet)

There is no shame in asking for help. We all need help now and again, and many of us function much better when we are working with others.

A good part of resilience is knowing when and how to ask others for help, reaching out to those with whom we have relationships to resolve the problems with support.

 

Improving Fitness and Health

The final element of resilience is physical and mental health.

 

Conclusion

Resilience is a multi-faceted capability.

To face challenges and respond appropriately can require us to draw on all our resources, both internal and external, including our personal relationships.

The good news is that improving our resources can help to develop resilience, and there are many ways in which we can do that.

 

Automation

Automation in Aviation

Automation in Aviation - Weiterführende Links

Für Interessierte zum Thema Automation empfehlen wir u.a. noch folgende Dokumente:

Gefahren- und Fehlermanagement (Threat and Error Management)

Threat and Error Management - Grundlagen

Die Annahme ist, dass man etwas kann, weil man dafür qualifziert ist. Die Wahrheit ist, dass wir Menschen fehleranfällig sind. Selbst in den einfachsten Jobs sind wir nicht vor Fehler gefeit.

Unter TEM (Threat and Error Management) versteht man die Art und Weise zu fliegen, um das Risiko zu minimieren und die Sicherheitstoleranz zu vergrößern. Weiters erlaubt es den Piloten Probleme zu erkennen und zu verstehen und diesen entegegen zu wirken, die ansonsten ohne Non-Technical Skills zu Accidents oder Incidents führen würden. Basierend auf der Analyse von Flugunfällen.

Man kann dazu auch "Defensive Flying" sagen.

Threats (Gefährdungen) sind dabei Ereignisse, welche...

  • ... außerhalb der Kontrolle des Piloten, für die eine gute Situational Awareness ein Gegenmittel ist.
  • ... die operationelle Komplexität eines Fluges erhöhen.
  • ... Aufermerksamkeit und Management des Piloten erfordern, welche speziell in Stresssituationen zusätzliche Ressourcen beanspruchen.

Threats sollten wie eine rote Flagge dienen. Watch out! Something bad could happen!

Die besten Beispiele dafür sind: Wetter und Traffic. Die meisten Threats sind antizipierbar, speziell bei erfahrenen Piloten. Wie ein Threat wahrgenommen wird, hängt allerdings davon ab, wieviel Stress damit ausgelöst wird.

Typen von Threats:

  • External Threats: Außerhalb der eigenen Kontrolle (z.B. Wetter, Fehlendes Equipment, Schwer verständliche Dokumentation, Systemfehler, mangelhafte Beleuchtung, ...)
  • Internal (Human) Threats: Innerhalb unserer Kontrolle (z.B. Müdigkeit, Verlust der Situational Awareness, Stress, Missachtung von Verfahren, ...)

Es gibt 5 Typen von Errors:

  • Intentional non-compliance Errors: wie z.B. das Nicht-Befolgen von Checklisten oder erprobten Sicherheitspraktiken.
  • Procedural Errors: Inkorrekte Anwendung oder in einer falschen Reihenfolge - z.B. ein Checklist Eintrag außerhalb der Reihenfolge.
  • Faulty Communication: wie z.B. Fehler im Zurücklesen von ATC Anweisungen oder Misskommunikation
  • Lack of Proficiency: Airmanship (TEM) Skills.
  • Decision Making: Diese Fehler häufen sich mit Verlust der Situational Awareness.

Der Unterschied ist, dass Threats auf den Piloten zukommen und Errors vom Piloten ausgehen. Threats entgegen zu wirken heißt die Zukunft zu verwalten und Errors entgegen zu wirken, die Vergangenheit. Unverwaltete Threats können zu Errors werden und in weiterer Folge zu unerwünschten Luftfahrzeug-Zuständen. Die Schwere hängt davon ab, ob ein Pilot genügend erfahren ist oder sich gerade im Training befindet. Dies kann unterschiedliche Konsequenzen haben. Unerwünschte Luftfahrzeug-Zustände können Abweichungen vom Flugplan sein oder von der Konfiguration, die die Sicherheitstoleranz vermindern und die letzte Stufe vor einem Accident oder Incident darstellen. Beispiele dafür sind:

  • Altitude, Airspeed oder Kurs verlassen
  • In einer Aktion zu spät sein
  • Spritmangel

Ein Error kann neben einem "Undesired State" auch zu einem "Inconsequential" (der Fehler hat keine unmittelbaren Auswirkungen auf die Sicherheit) oder zu einem "Additional Error" (der Fehler ist Ursache für den nächsten Fehler) führen.

Threats und Errors kommen im täglichen Leben und auch als Pilot immer auf uns zu. Das Entscheidende ist, wie wir damit umgehen. In der Regel können diese sequentiell abgearbeitet werden.

 

Gegenmaßnahmen dafür können in 4 Gruppen untergliedert werden:

  • Crew - Aktives Airmenship, Kommunikation, Briefings, Workload Management.
  • Planning - Briefings, Planung, Vorbereitung, Verwalten von vorhersehbaren und unvorhersehbaren Gefährdungen, Management von Eventualitäten.
  • Execution - Monitoring, Scanning and Cross-checking.
  • Review - Bewertung des Geplanten, Prüfung und eine Was-ist-wenn-Planung.

 

Zusammenfassung:

Werde ein besserer Threat-Manager:

  • Lerne aktiv Threats in deinem Betrieb zu identifizieren
  • Lerne Strategien um Threats zu verwalten

Werde ein besserer Error-Manager:

  • Lerne von dir gemachte Fehler zu sehen und zu erkennen und korrigiere diese, bevor sie zu unerwünschten Konsequenzen führen
  • Lerne warum es überhaupt bis zum Error gekommen ist und finde dadurch bessere Strategien im Umgang mit Threats und repariere Threats, die zu Errors führen können

Setze eine Sicherheitskultur durch offene, ehrliche Kommunikation fort!

 

Weiterführende Infos zu Threat & Error Management:

  • http://www.skybrary.aero/index.php/Threat_and_Error_Management_(TEM)_in_Flight_Operations
  • https://flightsafety.org/toolkits-resources/past-safety-initiatives/threat-and-error-management-tem/
  • https://www.caa.govt.nz/safety_info/seminars/Flt_Inst_Sem_09/TEM_handout.pdf
  • https://www.casa.gov.au/sites/g/files/net351/f/_assets/main/lib100030/banks-tem.pdf

Was ist ein Internal Threat?

  • Starker Wind
  • Dunkle Nacht
  • Müdigkeit
  • Spät ankommendes Luftfahrzeug

A threat is anything that increases operational complexity and, if not managed properly, can decrease safety margins and can lead to errors.

  • True.
  • False.

Errors are mistakes that are made when threats are managed incorrectly.

  • True.
  • False.

Which is an Error Outcome?

  • Inconsequential.
  • Undesired State.
  • Additional Error.
  • All of the above.

Sicherheitskultur im Unternehmen, Einheitliche Betriebsverfahren, Organisatorische Faktoren

Swiss Cheese Model

Reason proposed what is referred to as the “Swiss Cheese Model” (by James Reason) of system failure. Every step in a process has the potential for failure, to varying degrees. The ideal system is analogous to a stack of slices of Swiss cheese. Consider the holes to be opportunities for a process to fail, and each of the slices as “defensive layers” in the process. An error may allow a problem to pass through a hole in one layer, but in the next layer the holes are in different places, and the problem should be caught. Each layer is a defense against potential error impacting the outcome.

For a catastrophic error to occur, the holes need to align for each step in the process allowing all defenses to be defeated and resulting in an error. If the layers are set up with all the holes lined up, this is an inherently flawed system that will allow a problem at the beginning to progress all the way through to adversely affect the outcome. Each slice of cheese is an opportunity to stop an error. The more defenses you put up, the better. Also the fewer the holes and the smaller the holes, the more likely you are to catch/stop errors that may occur.

 

Sicherheitskultur

Eine Sicherheitskultur

  • ist ein auf Gruppenlevel oder höher definiertes Konzept, dass sich auf die gemeinsamen Wertvorstellungen bezieht
  • befasst sich mit formalen Sicherheitsbelangen innerhalb der Organisation und ist eng mit dem Management verbunden
  • legt auf den Beitrag jedes Einzelnen wert
  • hat direkten Einfluss auf das Verhalten der Mitarbeiter
  • spiegelt Verhältnis zwischen Gewinn und Sicherheit wider
  • reflektiert den Willen sich weiterzuentwickeln
  • ist beharrlich, robust und gegenüber Neuheiten unempfindlich

 

Zeichen guter Sicherheitskultur

  • Prioritätensetzung
  • Guter Informationsfluss
  • Flache Hierarchien
  • Offene Fehlerkultur
  • Eigenständigkeit in der Entscheidungsfindung
  • Qualitätsmanagement
  • Training
  • CRM
  • Risk Management und Safety Management System

 

Safety Space

Das Sicherheitsmanagement (Protection) konkurriert immer mit dem Finanzmanagement (Production). Nimmt eine Seite überhand, führt das unweigerlich zu einem größeren Problem. Beides muss sich also in der Waage halten, um weder einen Unfall (bzw. eine Kathastrophe), noch einen Konkurs hervorzurufen. Dieser Bereich wird "Safety Space" bzw. Sicherheitsraum genannt.

 

Safety Management System (SMS)

Das SMS besteht aus den folgenden 4 Komponenten:

Unser Safety Policy des Accountable Managers besagt folgendes:

"Safety is a prime consideration at all times within the Heli-Line Hubschraubertransporte GmbH.
As the Accountable Manager it is my responsibility to ensure the Safety of all our Operations and Services and airworthy helicopters and safe training.
I will ensure that adequate resources are provided to manage safety effectively. We encourage all our staff and stakeholders to report safety events or potential hazards however insignificant they may consider them at the time. We have an open reporting culture that encourages free and frank reporting through a just culture.

Important principles of the Company’s Safety policy are:

  • setting up the highest safety standards Safety should be the prime consideration at all times within the Company
  • observe all applicable legal requirements and international standards and best effective practices
  • provide appropriate human and financial resources
  • enforce safety as one primary responsibility of all managers
  • Ensure that the policy is understood, implemented and maintained at all levels.

We strive to achieve:

  • An accident free environment
  • An effective safety management system and continuous improvement
  • Full compliance with the statutory national and international regulations that apply to us that include Basic Regulation 216/2008, Air Operation Regulation 965/2012, including appropriate GM/AMC
  • A commitment to reduce risks to as low as reasonably practicable

The Safety Policy and their principles are mandatory for all employees and freelancer. All employees and freelancers are committed to pay special attention to safe operation, handling and training. The final goal is to achieve the highest quality and safety standards in business. The Company commitment to safety from the highest organisational level is essential including the non-punitive policy for disciplinary matters. These objectives are for the benefit of the company, its employees and its customers.
To this end we have a shared responsibility to achieve these aims at all times.
Safety is everyone’s responsibility."

 

Personal und Funktionen des SMS:

Funktion Aufgabe Benannte Person
Accountable Manager Bears the safety accountability which means that he, or she, is ultimately
accountable for safety in the Company.
Wolfgang Pitterle
Safety Manager He or she is responsible for the supervision and facilitation of the processes to support the managers in developing processes, procedures and work instructions for the staff under their supervision to perform
their activities in a safe manner.
David Pitterle
Compliance Monitoring Manager Ensures that:
  • the Company’s activities are monitored for compliance with the applicable regulatory requirements, including those regarding the SMS, and additional Company requirements and procedures,
  • these activities are being carried out properly under the supervision of the relevant managers,
  • the compliance monitoring programme is properly implemented, maintained and continually reviewed and improved.
Gabriele Pitterle
Alle
  • Ensure both their own and the safety of other personnel in the vicinity of the working environment.
  • Interrupt or discontinue their work if their safety or that of others is at risk.
  • Perform their tasks in compliance with regulations and Company procedures.
  • Practice and promote the Company’s safety policy.
  • Notify hazards and safety-related events and report any relevant information to the Safety Manager.
  • Take note of the lessons learned from incidents and accidents, be mindful of the risks, and take all appropriate measures to protect themselves and the others from these risks in their daily activity.
  • Participate in safety briefings, meetings and events.
  • Participate, if applicable, in safety analyses.
  • Know their role in the Company’s Emergency Response Plan.
Gesamtes Personal

 

 

Aufbau des Safety Risk Managements

Safety Risk Management combines the following processes and components:

  • Hazard identification, risk assessment, evaluation and control processes
  • Internal safety investigation
  • Safety performance monitoring and measurement
  • The management of change
  • Continuous improvement
  • Emergency response planning

 

Hazard Identification

Hazards are identified from different internal and external sources by asking the following question: What
elements, in isolation or in combination, may have contributed or could contribute to an incident or
accident?
For the identification of hazards, we use a mix of reactive, proactive and predictive approaches.

 

Hazard Consequences

Hazard identification provides a systematic overview of all possible consequences of a hazard. For each
hazard, the following question is asked: What were or could have been the possible consequences of this
hazard?
Information on hazard consequences already identified from previous analyses including incident and
accident analyses are reused when available.
Hazards and hazards consequences are also identified using a mix of:

  • Brainstorming
  • Workplace walkthrough
  • Safety meetings and internal reviews
  • Standard checklists (origin should be identified if used and the lists assessed and revised as required to suit the purpose)
  • Flight Data Monitoring (FDM) information, and other types of information such as when applicable
  • Heath and Usage Monitoring System (HUMS), Helicopter Vibration Health Monitoring (HVHM), etc.
  • Previous hazard consequence identification and risk assessment
  • Audits/non-compliance reports
  • Occurrence and accident reports

 

Risk Controls

Risk controls include:

  • Regulations (EU 965/2012, Part M, Part 145, etc.)
  • Procedures (Standard Operating Procedures, Operation Manual, Maintenance Manual, etc.)
  • Training (in-flight training, simulators, Crew Resource Management training, self-study, etc.)

 

 

Schritte des Safety Risk Managements

1. Initial Safety Risk Level Evaluation

The initial step consists of answering the two following questions:

  • What is the severity of the consequences of the hazards we are dealing with?
  • And how likely or probable are these hazard consequences?

The Company uses a Risk Matrix to describe, assess and evaluate the risks.

Analysis of Severity

Analysis of Likelihood

Risk Description and Evaluation

Risk description consists of combining Risk Likelihood and the Risk Severity, and risk evaluation consists
of determining risk acceptability.

Unacceptable Risk Level (the red zone in the matrix): risk is too high to continue operating.
Action required: Prohibit/suspend the operation. Operation may be resumed only when risk level is
returned to tolerable or acceptable.

Tolerable Risk Level (the yellow zone in the matrix): the risk level can be tolerated for the operation,
providing that appropriate mitigation measures are in place.
Action required: Introduce appropriate mitigation measures.

  • For the risk evaluation validation: The assumptions made for the determination of the risk level and its tolerability are to be validated by the Safety Manager.
  • For the authorisation of operations: Management who have the authority to authorise operations at this level of risk: the Accountable Manager.

Acceptable Risk Level (the green zone in the matrix): risk is tolerable and can be accepted for the
operation.
Action required: Monitor. Risk is considered sufficiently controlled and no additional risk mitigation
measures are required. However, actions may still be taken to further reduce the risk level if feasible and
reasonable. Additionally, any assumptions used to make an assessment must be monitored to ensure
they remain valid.

2. Identification of Additional Controls

The risk evaluation forms the basis for deciding on risk controls, also called mitigation measures, and in
assessing the effectiveness of the risk controls already in place.
(Additional) risk control measures are selected on based on the following priorities:

  • eliminate the consequences of the hazard;
  • reduce the likelihood of occurrence;
  • reduce the severity.

Risk controls can address technical, human, organisational or environmental factors.
In the Company, the personnel contribute to the definition of risk control measures in particular where
they concern personal equipment (goggles, helmets and other flight equipment), by their acceptance and
use.

3. Final Safety Risk Level Evaluation

Existing risk controls are improved or new risk controls are considered until the risk is considered
acceptable.
The risk mitigating effect of the new controls envisaged are assessed with respect to:

  • functionality: Does the measure influence the ability to perform the activity?
  • robustness: Will the measure be effective under varying conditions and over time?
  • possible other effects such as the introduction of new hazards, of new hazard consequences and related risks.

Risk Transfer: When identifying risk control measures, any new hazard, or hazard consequence that
may arise from the implementation of such measures (‘substitution risks’) are identified.
A single Risk Assessment, Description, Evaluation and Control (RADEC) form is used for any type
of operational risk:
SOP preparation, management of change, etc.
The RADEC Form is also used to analyse safety reports.
RADEC forms and associated documentation are kept as records.

Beispiele eines RADEC:

Hazards sind von JEDEM (Piloten, Flughelfer, Bodenpersonal etc.) an den Safety Manager zu melden, um gemeinsam die Flugverfahren sicherer zu machen!

Emergency Response Plan

Der Emergency Response Plan (ERP) dienst als Hilfestellung bei der Bewältigung von Zwischenfällen und Unfällen in der Firma Heli-Line Hubschraubertransporte GmbH und soll die Zuständigkeiten und Abläufe im Falle eines Notfalles darstellen.

Sinn und Zweck dieses ERP ist es nicht Ursachen zu verschleiern, sondern vielmehr die koordinierte und vollständige Information aller Beteiligten sowie der Behörde sicherzustellen. Desweiteren ist sichergestellt, dass alle notwendigen Maßnahmen zielgerichtet und nachvollziehbar eingeleitet werden.

Die Bestimmungen der Zivilluftfahrt-Meldeverordnung - ZMV, Zivilluftfahrt-Vorfall- und Notfall-Maßnahmen-Verordnung und des Unfalluntersuchungsgesetzes sind zwingend einzuhalten.

Kontaktadressen

AM Wolfgang Pitterle +43 (0)676 4088200 [email protected]
FBL Wolfgang Pitterle +43 (0)676 4088200 [email protected]
FBL Stv. Manfred Pommer +43 (0)676 4088202 [email protected]
Büro Kilb +43 (0)2748 7806 [email protected]

Organisationskette

 

Standard Operating Procedures (SOPs)

What is an SOP?

A Standard Operating Procedure (SOP) provides a flight crew with a step by step guide to effectively and safely carry out operations. A particular SOP must not only achieve the task at hand but also be understood by a crew of various backgrounds and experience within the organisation. SOP's can also be developed as time goes by to incorporate improvements based on experience, accidents, near misses or innovations from other manufacturers or operators to suit the needs of a particular organisation.

SOP's should not be designed too detailed and exhaustive that the pilot does not provide any form of cognition to the process and not be too relaxed where the crew have too options to decide between.

Of note, a Checklist is generally carried out as a part of an overall procedure; for example it would be a companies SOP to conduct the Landing checklist after the Landing gear is confirmed down and locked on finals during the approach.

How are SOP's developed?

There is generally a framework which provides a logical structure to build an SOP, however to allow for flexible operations it can be a fluid arrangement. The four P's provides this framework from which management and operators can communicate the most effective manner in which to conduct operations.

The Four P's Model

Philosophy

There must be an overarching view from the companies management on how they want to operate. This philosophy will be influenced not only by the attitudes of the high level managers but the companies culture.
A philosophy may not necessarily be recorded in a document but it can be seen in the written policies and procedures and seen in the day to day practices of the organisation.

Policies

A policy is derived from philosophy focusing on a particular aspect of your operations, such as maintenance or ground handling. A single policy or a group of policies are then used to create procedures which allows for safe and efficient operations.

Procedures

Procedures specify a set of sub tasks which need to be completed in any complex task or task where it is crucial that a particular aspect is completed or a switch is selected at a specific time.
A Procedure generally satifies the following requirements:

  • What is the task
  • When is the task to be conducted.
  • By whom is it to be conducted by.
  • How is the task completed.
  • The sequence for the task.
  • What form of feedback is required ( written, verbal, physical action).

Practices

Philosophy

There must be an overarching view from the companies management on how they want to operate. This philosophy will be influenced not only by the attitudes of the high level managers but the companies culture.
A philosophy may not necessarily be recorded in a document but it can be seen in the written policies and procedures and seen in the day to day practices of the organisation.

Policies

A policy is derived from philosophy focusing on a particular aspect of your operations, such as maintenance or ground handling. A single policy or a group of policies are then used to create procedures which allows for safe and efficient operations.

Procedures

Procedures specify a set of sub tasks which need to be completed in any complex task or task where it is crucial that a particular aspect is completed or a switch is selected at a specific time.
A Procedure generally satifies the following requirements:

  • What is the task
  • When is the task to be conducted.
  • By whom is it to be conducted by.
  • How is the task completed.
  • The sequence for the task.
  • What form of feedback is required (written, verbal, physical action).

Practices

The last 'P' is the actual practice or technique of the operator in response to a procedure. Because the framework can be quite rigid and the actual operating environment can cause the pilot or air traffic controller to deviate from procedure, this is important because when management are creating the philosophies, polices and procedures they need to keep in mind how the actual process will be used, misused or adjusted to suit particular operators. In the perfect world of course this would not happen, but in reality there is a lot of evidence to suggest that this is fact the case.

Humans by nature are innovative, so in any procedure they will use the technique which they believe best suits them and the situation. This is not necessarily a bad thing as long as the techniques are monitored and even incorporated if there is merit in their use.

The one method management have in determining 'practice' is standardisation of the procedures, this minimises confusion between operators because the training and feed back from it prevents different interpretations and deviations from SOP's.

 

Factors Affecting SOP Development

Although the four P’s model provides a frame work for SOP development, there are some other factors that need to be considered for the SOP's to work in the real world environment.

Organisational Factors:

1. Type of operation: If the carrier is mostly doing short haul routes with many legs per day, they may wish to minimise ground time. As such, at intermediate stops the pilots will stay in the cockpit and keep certain equipment powered on in order to achieve a faster turnaround time. The exact opposite maybe true for long haul operations where the pilot would perform a full shut down and leave the cockpit. Separate procedures and checklist will have to be produced to support to a specific type of operation. The reason for this being that any procedures or checklists produced without taking into account the differences will result in sub-optimal operation and a high rate of procedural deviation (Degani & Wiener, 1994, p. 21).

2. The influence of certain personalities within the company: A good example is a senior captain in Eastern Airlines insisted on using a QFE altimeter on approaches in addition to the standard QNH altimeter used by most airlines. And this became part of the Eastern Airlines procedure until an altitude related accident occurred prompting a change in this procedure (Degani & Wiener, 1994, p.21).

3. The organisational culture: It is known that in some airlines procedures are highly standardised and strict discipline and adherence is expected from the part of the pilots operating the aircraft. In these airlines it is there corporate philosophy, policy and culture that deviation from SOPs is considered grounds for action and control measures be taken to address these deviations even if it maybe a minor one that does not affect the safety and efficiency of the operation. For this reason the design of the SOPs in these airlines will have great detail and depth about every aspect of the operation. However it would be absolutely impossible and highly impractical to be able to design procedures for every little aspect of operations.

4. Economical factors: Some airlines may choose procedures that encourage operational efficiency. For example some airlines that do mostly short haul routes with fast turnaround times require pilots to avoid hard braking and fast turns in an attempt to get to the nearest high speed turnoff. On the other hand some airlines do not advise the pilots to use air brakes during descent in order to avoid the airframe vibrations and then the impending discomfort experienced by the passengers. Saving fuel costs is another economical factor that affects the design of procedures. According to Degani & Wiener (1994), “because the multipliers in airline operations over the fleets over time are so great, a procedural change yielding on any given leg, a seemingly small saving can result in a very considerable dollar saving annually”. Therefore aspects such as single engine taxiing, delayed engine starts and reduced use of APU all have very important procedural relevance.

5. Possible mergers and takeovers: When one airline merges or takes over another airline, the airline that is being taken over often has different operating procedures. This requires a lot of time and effort by the airline that is taking over to once again standardise and implement its own sets of procedures. Furthermore if the airline that is being taken over has procedures that are far more superior to that of the airline that is doing the takeover, then a procedural revision may have to take place.

Operational Factors:

1. Extra cockpit activities: These are external factors such as air traffic control, dispatchers, maintenance, and cabin crew and gate agents. The procedures designed should be compatible with the structure of these external demands and the methods the cockpit crew uses to respond to these demands. For example, some airline SOPs state that the pilots are to check the maintenance status of the aircraft by inspection of the maintenance logbooks prior to using any controls or switches of the aircraft. The logic behind this procedure being, that it prevents the pilots from operating any component that maybe inoperable and further damaging the aircraft (Degani & Wiener, 1998, p.8).

2. Intra-cockpit activities: These are activities relevant to when inside the cockpit. One very important aspect is to take particular note of the flow of the procedures in relation to the layout of the cockpit instruments. And as we all know cockpit instruments are arranged in certain ‘geographical’ locations depending on the frequency of use, how critical the instrument is, and various other human factors considerations. “In designing efficient and error resistant procedures, the steps must follow some logical and efficient motor and eye movement along the cockpit panels” (Degani & Wiener, 1998, p. 9).

3. Aircraft systems design considerations: For example, in certain aircraft types the gear and flap levers are located on the co-pilots side. However when the captain is flying it is normal practice for the captain to select gear up on takeoff and retraction of flaps on the climb out. But because of the location of these system actuators, it is difficult for the captain to reach out for these controls. There are two ways to deal with a situation like this. One is to either change the hardware or the other way is to change the procedure. And as we all know changing hardware in most cases would not be a feasible option so procedural change will have to take place.

4. Paper work and procedures consideration: “Documents, Manual, checklists and many other paper forms are used in the cockpit. The compatibility between the procedures and their associated devices (manual, checklists, cards etc.) effect procedural execution” (Degani &Wiener, 1998, p. 11).

Why do Pilots deviate from procedures?

Why do well trained, motivated and professional operators deviate from an SOP?

Individualism

Pilots and engineers are individuals at the end of the day and generally they want to impose some form of their own character on a procedure, this is in part what differentiates us from computers. Whether it be a different technique to break the boredom, or to apply some form of critical thinking to a procedure, generally these deviations do not adversely affect the outcome. Gone unchecked however, it can break down standardisation and bring confusion to a flight deck if a co-pilot does not understand the deviations in procedure of his Captain.

Complacency

This is the dropping of your guard during a repetitive task or the introduction of humour by deliberately mispronouncing words in a critical standardised task. The backstop to this is reinforced in CRM, where a pilot can correct repeated non-standardised responses to a checklist, preventing a deterioration in responses.

Frustration

Being forced to conform to a seemly ridiculous procedure can provide justification to alter or amend the practice of a procedure. There are several ways to approach this problem; either raise the issue with management and have the policy or procedure changed or have training provided to explain why a procedure is conducted in a particular way so it no longer seems ridiculous.

Conclusion

As we all know without procedures it would be difficult to maintain effective and safe operations of aircraft due to the complicated nature of the systems involved. The process of designing procedures from both an organisational as well an operational perspective is a long and tedious process. How effective these procedures are can only be determined by constantly monitering how much procedure deviation takes place once it is put into place. There will never be a perfectly designed set of SOPs due to the ever changing factors in the environment and thus changes in procedures.

Fallbasierte Untersuchungen

Air Ambulance Strikes Terrain After Takeoff in Fog

S-76A Crash 14-JUN-1999, Jackson, Kentucky (USA)

Owner/operator: Petroleum Helicopters (PHI)
Registration: N2743E
C/n / msn: 760155
Fatalities: Fatalities: 4 / Occupants: 4

Übersicht auf ASN: https://aviation-safety.net/wikibase/wiki.php?id=38741

Kompletter NTSB-Bericht: https://www.ntsb.gov/_layouts/ntsb.aviation/brief2.aspx?ev_id=20001212X19083&ntsbno=NYC99FA140&akey=1

CRM-relevanter Bericht: https://www.flightsafety.org/hs/hs_mar-apr03.pdf

Unfallursachen: the failure of the PIC to adequately supervise the SIC, and maintain a positive climb. Factors were the fog and dark night.

Turkish Airlines 1951

 

Der Abschlussbericht der Untersuchungskommission stellte fest, dass ein defekter Funkhöhenmesser der Hauptgrund für den Unfall war. Einer der Funkhöhenmesser zeigte im Landeanflug eine Höhe von -8 Fuß an, obwohl sich die Maschine in einer Höhe von etwa 2000 Fuß (600 Meter) befand. Der eingeschaltete Autopilot ging daher davon aus, dass das Aufsetzen auf der Landebahn unmittelbar bevorsteht und reduzierte die Triebwerksleistung. Die Piloten wussten von der fehlerhaften Anzeige, waren sich der Auswirkung auf den Autopiloten aber offensichtlich nicht bewusst. Der reduzierte Triebwerksschub führte zu einem drastischen Geschwindigkeitsverlust. Da sich das Flugzeug für einen ILS-Anflug zu hoch befand, war es sowieso notwendig, schnell an Höhe zu verlieren, daher bemerkten die Piloten erst 100 Sekunden später, dass sie zu viel Geschwindigkeit verloren hatten und mit Vollgas reagieren mussten. Allerdings wurde weder die automatische Schubregelung (Autothrottle) noch der Autopilot deaktiviert, sodass die Schubregelung das Gas daraufhin wieder zurück auf Leerlauf (Idle) nahm. Diesen Fehler bemerkten die Piloten 6 Sekunden später und gaben erneut Vollschub – diesmal bei korrekt ausgeschaltetem Autopiloten/Autothrottle – allerdings zu spät.

Startle may have contributed to the inadequate response to the stall.

Weiterführende Infos: http://www.skybrary.aero/index.php/B738,_vicinity_Amsterdam_Netherlands,_2009

Helios Airways 522

 

Der Untersuchungsbericht des griechischen Verkehrsministeriums kam zu dem Schluss, dass die Gründe für den Absturz darin lagen, dass

  • weder bei der Vorbereitung des Fluges noch beim Abarbeiten der Checklisten vor und nach dem Start erkannt wurde, dass ein Drehschalter für die Kabinendruckregelung auf „manuell“ stand,
  • Warnhinweise nicht erkannt wurden und
  • die Treibstoffvorräte nach dem Ausfall der Besatzung und der Steuerung durch den Autopiloten erschöpft waren.

 

Darüber hinaus trugen zum Absturz bei:

  • Defizite in der Organisation und in der Qualitätssicherung des Betreibers
  • Mangelhafte Ausübung der Aufsichtspflicht durch die zyprische Luftsicherheitsbehörden
  • Mangelhafte Durchführung des Crew Resource Management
  • Ineffektive Maßnahmen des Herstellers Boeing nach früheren Zwischenfällen

 

Mögliche Faktoren, die das Geschehen beeinflusst haben können, sind außerdem:

  • Der Wahlschalter wurde nach Wartungsarbeiten nicht zurück auf „auto“(-matisch) gestellt.
  • Es mangelte an Handlungsanleitungen für die Besatzung.
  • Internationale Behörden haben die Behebung bekannter Defizite nicht nachdrücklich genug verfolgt.

 

Das Flugzeug war Baujahr 1997 und zuvor bei der Deutschen BA in Betrieb. Bereits im Dezember 2004 war es zu einem Druckabfall in der Kabine gekommen und es wurde ein Problem mit einem Auslassventil vermutet. Zudem kam es zu Problemen mit der Sauerstoffmaske des Copiloten und die Durchsage für die Passagiere erfolgte nur auf Deutsch. Zwischen dem 9. Juni und dem 14. August 2005 gab es insgesamt sieben Probleme mit der Klimaanlage.

Die Auswertung des Flugschreibers ergab, dass ein akuter Sauerstoffmangel bei Flug 522 offenbar schon kurz nach dem Start aufgetreten war. Über den Passagiersitzen fielen die Sauerstoffmasken aus den Gehäusen und im Cockpit haben andauernde akustische Warnsignale den zu niedrigen Kabinendruck angezeigt. Unklar ist, warum die Piloten nicht ihre Sauerstoffflaschen benutzen konnten. Der Copilot wurde ohnmächtig und der deutsche Flugkapitän befand sich nicht auf seinem Sitzplatz.

Nach letzten Presseberichten soll ein griechischer Steward, der eine Pilotenlizenz für kleine Flugzeuge besaß, ins Cockpit eingedrungen sein und sich bemüht haben, das Flugzeug unter Kontrolle zu bringen. In im Cockpit gefundenen Blutspuren ließ sich die DNS des Stewards nachweisen.

Die Autopsie von 118 Todesopfern widerlegte die Annahmen, dass die Insassen bereits in der Luft erstickt oder aufgrund eines plötzlichen Druckabfalls erfroren waren. Die Insassen sind erst beim Aufprall des Flugzeugs auf dem Boden ums Leben gekommen.

Die Leiche des Kapitäns konnte zunächst nicht identifiziert werden, da er sich zum Zeitpunkt des Absturzes nicht im Cockpit aufhielt und die meisten Opfer bis zur Unkenntlichkeit verbrannt waren.

Ein mit der Untersuchung beauftragter Gerichtsmediziner erklärte: „Gewebeuntersuchungen bei sieben Leichen, darunter die des Copiloten, ergaben keine Kohlenmonoxidvergiftung“. Das schien die Vermutung, die Piloten hätten Kohlenmonoxid eingeatmet, zu widerlegen.

Die bis Oktober 2005 vorgenommenen Ermittlungen zu Flug 522 haben ergeben, dass die Maschine in der Nacht vor dem Unglücksflug eine Wartung mit einem Drucktest der Kabine durchlaufen hatte, da ein Pilot Probleme mit der hinteren rechten Tür beim Flug vor dem Unglücksflug gemeldet hatte. Der Drucktest simulierte die Druckbedingungen, die während eines Fluges herrschen. Er blieb aber ohne Befund. Für diesen Test war das Auslassventil der Druckausgleichsanlage von den Technikern auf „manuell“ geschaltet worden.

Die Ermittler stellten fest, dass die Einstellungen der Druckregelanlage nicht korrekt gesetzt waren (der Schalter im Overhead-Panel im Cockpit stand wahrscheinlich auf „manuell“, obwohl er während des Fluges auf „Auto“ hätte stehen müssen), das Druckregelsystem folglich nicht arbeiten konnte.

Weiter vermuten die Ermittler Verwirrung bei den Piloten auf Grund eines Warnsignals, das am Boden die nicht korrekt gesetzte Startkonfiguration des Flugzeuges meldet. Das gleiche Warnsignal soll in der Luft davor warnen, dass der Kabinendruck zu niedrig ist. Wahrscheinlich ordneten die Piloten das in der Luft ertönende Warnsignal nicht sofort dem fehlenden Kabinendruck zu. Hinzu kam eine gleichzeitige visuelle Warnung wegen mangelnder Kühlung der Computer an Bord.

Daraufhin versuchten die Piloten den Kühlkreislauf wiederherzustellen, wobei sie ignorierten oder aufgrund des mittlerweile eingetretenen Sauerstoffmangels nicht mehr wahrnahmen, dass das Flugzeug weiter stieg und für Menschen gefährliche Flughöhen erreichte. Sie verloren wohl das Bewusstsein, noch bevor eine korrekte Einschätzung der aufgetretenen Probleme möglich gewesen wäre.

Crossair Flight 3597

 

 

Hauptursache für den Absturz der Maschine war das Unterschreiten der Mindestsinkflughöhe beim Landeanflug durch die Piloten, ohne dabei in Sichtkontakt mit der Anflugbefeuerung oder der Landebahn selbst zu sein. Die beiden Piloten reagierten nicht sofort auf die zwei Warnungen der Maschine, sondern verhielten sich abwartend, während sie den Sinkflug fortsetzten. Das Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU) kritisierte ebenfalls die Lotsin im Tower, da sie nach der Landeerlaubnis die Maschine für kurze Zeit nicht überwachte und daher nicht weiter nach der Bestätigung der Landeerlaubnis fragte. Der Absturz hätte möglicherweise verhindert werden können, wenn der Kommandant das Durchstart-Verfahren nach der ersten oder den beiden Warnungen früher durchgeführt hätte; der viel jüngere Kopilot führte trotz der Warnanzeigen keine Massnahmen durch, um den go-around früher durchzuführen, sondern hielt sich ausschliesslich an den Kommandanten. Laut des Abschlussberichts des Unglücks waren die Überlebensmöglichkeiten gering, da die Passagiere von der Notsituation überrascht wurden und keine Notlandung angekündigt war.

Der Abschlussbericht stellt auch fest, dass das Konzentrations- und Entscheidungsvermögen des Kommandanten sowie seine Fähigkeit zur Analyse komplexer Vorgänge aufgrund von Übermüdung beeinträchtigt waren, da er am Flugtage die vorgeschriebene Ruhezeit leicht unterschritten und an den vorherigen Tagen die maximalen Einsatzzeiten deutlich überschritten hatte.

Die Anflugkarte, die von den Piloten benutzt wurde, war eine im November des Jahres 2000 gedruckte Version. Auf dieser Karte wurden keine Hindernisse vor der Piste 28 angezeigt. Im Luftfahrthandbuch der Schweiz sind jedoch zwei Hügel erwähnt. Mit dem nördlichen Hügel kollidierte die Maschine. Wären die beiden Hindernisse auf der Anflugkarte erwähnt worden, hätte der Unfall möglicherweise verhindert werden können.

Zum Zeitpunkt des Absturzes waren nur ein Approach-(Anflug-)Controller und zwei Fluglotsen für den Tower zuständig. Gemäss dem Sektorbelegungsplan der schweizerischen Flugsicherung Skyguide sind jeweils vier Controller im Anflugsektor und im Towersektor vorgeschrieben. Der zuständige Dienstleiter verliess um 21:03 Uhr seinen Arbeitsplatz und machte sich wenige Minuten später auf seinen Heimweg. Er übergab die Dienstleiterfunktion einem Bodenverkehrsleiter, der nicht die nötige Ausbildung hatte, um seine Funktionen auszuüben. Der bisherige Dienstleiter sollte laut Belegungsplan bis 22 Uhr anwesend sein. Diese Vorschrift wurde nicht erfüllt.

 

 

Crossair Flight 498

 

Der Schlussbericht des Büros für Flugunfalluntersuchungen kam zu dem Schluss, dass es sich um eine Kollision mit dem Gelände handle, nachdem die Flugbesatzung die Kontrolle über das Flugzeug verloren habe. Als Gründe führt der Bericht an, dass der Erste Offizier die Kursänderung ohne Befehl des Kapitäns und fehlerhaft programmierte, dass der Kapitän unter Instrumentenflug und in einer intensiven Flugphase auf den Einsatz des Autopiloten verzichtete, dass der Kapitän die räumliche Orientierung verloren habe und der Erste Offizier nur unzureichende Massnahmen ergriff, den Absturz zu verhindern.

Eine Reihe von weiteren Faktoren können dabei zum Unfall beigetragen haben: Der Kapitän stand möglicherweise unter dem Einfluss des Beruhigungsmittels Phenazepam und war damit eventuell in seinen Fähigkeiten zur Analyse und Lagebeurteilung eingeschränkt. Er blieb einseitig auf Wahrnehmungen fixiert, die ihm eine Drehrichtung nach links suggerierten und griff unter Stress auf früher gelernte Heuristiken zurück. Er wurde jedoch von Crossair auch nicht systematisch mit westlichen Systemen und Cockpitverfahren vertraut gemacht. Die Besatzung setzte unzweckmässige Prioritäten, so räumte der Erste Offizier etwa dem Funkverkehr mit dem Lotsen stets höchste Priorität ein.

 

Folgen

Der Flugunfall hatte weitreichende Konsequenzen für die Luftverkehrsführung um Zürich, das Training der Crossair-Piloten und den Einsatz von Piloten ohne JAR-FCL-Lizenz.

Die schweizerische Bundesanwaltschaft erhob im Oktober 2007 Anklage gegen sechs frühere Crossair-Verantwortliche, darunter Moritz Suter und CEO André Dosé. Sie warf ihnen unter anderem vor, für eine «Angstkultur» bei der Airline verantwortlich gewesen zu sein, die zur bewussten Missachtung von Vorschriften geführt habe. Das Verfahren wurde von der Bundesanwaltschaft wegen Verjährung und wegen nicht nachgewiesener Sorgfaltspflichtverletzungen eingestellt.