תאונות אישיות הראל אמצע החיים - תנאי הפוליסה

תאונות עלולות לקרות לכל אחד, ולצערנו הן אכן קורות, בכל זמן ובכל מקום: בבית בעבודה, בחופשה, על הכביש, בפעילות ספורטיבית או בשעות הפנאי

לעיתים רבות נדרשת משפחה שלמה, שלא נערכה מראש עם ביטוח מתאים, להוציא סכומים ניכרים בעקבות תאונה לא צפויה. הכל יקר כל כך: הציוד הרפואי, הטיפולים, הנסיעות לטיפולים ומה לא?! בדיוק בשביל זה נועד ביטוח תאונות אישיות, אשר מעניק סכום כספי מיידי

כדי שנוכל לענות על השאלות הנפוצות של לקוחות בנושא ביטוח תאונות אישיות, אנחנו צריכים להכיר את תנאי הפוליסה

בקורס זה נכיר לעומק את הכיסויים בפוליסת תאונות אישיות, נלמד מהם החריגים בפוליסה ומה השאלות שיש לשאול לגבי המצב הבריאותי של המבוטח

 

פרק ב': סעיפי הפוליסה - הראל אמצע החיים

חוזה הביטוח - מהי פוליסה


חוזה הביטוח נקרא בשפה המקצועית פוליסת ביטוח. ככלל, פוליסות הביטוח בחברות הביטוח דומות האחת לשנייה אך הן גם מספיק שונות בכדי שנוכל להבחין מי מהן תשלם לי יותר, ו/או מי מהן תשלם פיצוי כלשהו ומי מהן לא תשלם בכלל. חשוב להכיר את סעיפי הפוליסה על מנת להציג בפני הלקוח את היתרונות של הראל מול חברות אחרות.

הפוליסה היא המרכיב הראשון והחשוב ביותר בבואנו לרכוש ביטוח תאונות אישיות או לבצע השוואה בין כל חברות הביטוח.  בגלל המורכבות של כל חוזה ובמיוחד של פוליסות ביטוח, רבים מאתנו מעדיפים לוותר מראש. הפוליסה מכילה מושגים ושפה שאיננו מבינים, סעיפים רבים, חישובים מתמטיים ועוד; לכן רבים מאתנו נוטים לוותר מראש על הבנת המוצר - וכך נאבד מכירות שיכולנו לסגור

בחלק זה של הקורס נכיר את סעיפי הפוליסה והכיסויים השונים, כדי שנוכל להסביר אותם ללקוח




טבלת כיסויים

:דברי הסבר לטבלה

בצד ימין של הטבלה מופיע מקרה הביטוח, כלומר התוצאה של התאונה, לדוגמה- שברים. 

בצד שמאל של הטבלה רשום סכום הפיצוי שישולם למבוטח כאשר מקרה הביטוח התרחש, לפי סוג החבילה שרכש- ארד, כסף, זהב, או פלטיניום

סכומי הפיצוי שהמבוטח יקבל מופיעים בעמודה מתחת לשם החבילה. ניתן לרכוש מספר חבילות, עד בכום מקסימלי של 500,000 שקלים פיצוי למקרה מוות או נכות

לצורך הקורס מכאן והלאה נניח כי בחרנו בחבילת הביטוח: פלטיניום, כלומר 150,000 שקלים פיצוי למקרה מוות מתאונה או נכות מתאונה. שאר סכומי הפיצוי מפורטים באותה עמודה- לדוגמה עבור אשפוז מתאונה הפיצוי הוא 450 שקלים ליום בחבילת פלטיניום

חשוב לדעת- בחלק מהסעיפים ייתכן שסכום הפיצוי שיקבל המבוטח יהיה רק חלק מהסכום הרשום בטבלה, לפי האיבר שנפגע או היקף הפגיעה. 

לדוגמה- רק במקרים מסויימים הפיצוי על שברים יזכה את המבוטח בכל סכום הפיצוי של 30,000 שקלים אם רכש את חבילת פלטיניום. במקרים אחרים יקבל פיצוי חלקי לפי מיקום השבר בגוף, כפי שיוסבר בהמשך


מקרה ביטוח – מוות מתאונה

מקרה ביטוח - מוות מתאונה

?מתי מקבלים

מקרה מוות כתוצאה מתאונה. מקרה המוות אירע עד שנה ממועד התאונה

לא מכוסה מקרה של התאבדות

 

?כמה מקבלים

סכום פיצוי של 150,000

?מי מקבל

הכסף ישולם למי שהמבוטח הגדיר מראש שהוא יקבל את הכספים לאחר מותו (בשפה המקצועית נקרא מוטב). הכסף לא חייב לעבור למי מיורשיו החוקיים אלא אך ורק למי שהמבוטח הגדיר. אם לא הגדיר אז ליורשיו החוקיים

הפוליסה בהראל טובה יותר מחברות אחרות מכיוון שיש תוספת של 50% לסכום הפיצוי (ללא תשלום נוסף!) במידה והלקוח מבוטח מעל 3 שנים או במידה והמקרה אירע לשני הורים לילדים מתחת לגיל 21. כלומר חברת הביטוח תשלם 225,000 ₪, במקום 150,000

 

 

 

 

מקרה ביטוח – נכות מתאונה

מקרה ביטוח – נכות מתאונה

?מתי מקבלים 

נכות מתאונה מוגדרת בפוליסה כפגיעה מלאה או חלקית בכושר פעולתו של איבר מאברי הגוף. למשל, כתוצאה מתאונה נפגעה היד, פגיעה שגרמה לחוסר תפקוד מלא ואפילו קטיעה או פגיעה חלקית בתפקוד היד

הפיצוי הוא רק במקרה של נכות צמיתה, כלומר נכות קבועה. אין פיצוי במקרה של נכות זמנית

?כמה מקבלים

התשלום ישולם כאחוזים מסכום הביטוח למקרה נכות. כאשר סכום הביטוח למקרה נכות בדוגמתנו הוא 150,000 ₪. (להזכירכם כי

בחרנו בחבילת פלטיניום) להלן טבלה שעל פי הרשום בה ישולמו תגמולי הביטוח

במקרה של אובדן מלא וגמור של איבר מאברי הגוף - חוסר תפקוד מלא

הפיצוי ישולם כאחוזים מסכום הביטוח למקרה נכות מתאונה, כפי שרשום בטבלה. למשל איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת = 40% נכות (ראו בטבלה). את 40% נכות אנו מכפילים בסכום הביטוח, 150,000 ₪ (להזכירכם כי בחרנו בחבילת פלטינום). 60,000 ש"ח = 150,000X 0.40. כלומר, איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת תזכה את המבוטח בפיצוי של 60,000 ש"ח

במקרה של אובדן חלקי של כושר פעולתו של איבר מאברי הגוף

אחוזי הנכות החלקי יקבעו על ידי רופא מומחה בתחום. החישוב יעשה באופן הבא: ניקח כדוגמה את רגל שמאל. הרופא קבע שיש פגיעה חלקית של 50% מכושר פעולתו של הרגל. במקרה זה נכפיל 50% ב 40% (שיעור הנכות המוחלטת של אותו איבר בטבלה), כי אם איבוד מוחלט שווה 40% נכות על פי טבלת חברת הביטוח אז פגיעה של חצי מכושר הפעולה של אותו איבר יהיה שווה 20%. את ה 20%  נכפיל בסכום הביטוח 30,000 ש"ח = 150,000X 0.4X0.5. 

כלומר, הפיצוי שהמבוטח יקבל הוא 30,000 

 

 אובדן מוחלט של איבר שלא מופיע ברשימה זו 

בהראל מכוסה נכות גם באיברים שלא מופיעים ברשימה הסגורה, לעומת חברות אחרות שבהן לא קיים הכיסוי הזה

חישוב אחוזי הנכות יקבעו על פי חוות דעתו של רופא מומחה בתחום. למשל כתף שמאל (איבר שאינו מופיע ברשימה), נניח כי רופא מומחה קבע שאחוזי הנכות הכללית למבוטח עקב פגיעה מוחלטת בכתף שמאל היא 20%. אז זה יהיה 20% כפול סכום הביטוח.  

החישוב יעשה כך: 30,000 ש"ח = 150,000X 0.20.

כלומר, הפיצוי שהמבוטח יקבל הוא 30,000 

מקרה ביטוח – שברים

מקרה ביטוח – שברים

?מתי מקבלים

תאונה הגורמת למבוטח שבר באחד מאברי הגוף

הגדרת שבר

  פגיעה בשלמות העצם, עם או ללא שינוי בצורתה המקורית למעט שבר הנגרם מעצמו, ובלבד שקיום הפגיעה הוכח בצילום רנטגן או בבדיקות הדמייה

MRI או CT

?כמה מקבלים

התשלום הוא אחוזים מסכום הביטוח, כאשר סכום הביטוח לענייננו הוא 30,000 ₪. (חבילת פלטיניום). להלן טבלה שעל פי הרשום בה ישולמו תגמולי הביטוח

דוגמה: שבר ביד(בטבלה = 35% מסכום הביטוח) יחושב כך

 10,500  = 30,000X 0.35

לסיכום, על שבר בכתף המבוטח יקבל 10,500 ₪ פיצוי

הבהרות

אם עקב תאונה אחת נגרמו מספר שברים באיבר מסוים, יהיה זכאי המבוטח לתשלום סכום ביטוח אחד עבור אותו איבר כאילו נגרם שבר אחד

אם עקב תאונה אחת נגרמו מספר שברים במספר איברים שונים, יהיה זכאי המבוטח לפיצוי על פי הנקוב ברשימה עד למגבלת סכום הביטוח. במקרה שלנו עד 30,000

טיפ להשוואה - בהראל סכומי הביטוח מתחדשים עם כל מקרה של תאונה. לדוגמה

סכום הביטוח בחבילה שבחרנו הוא 30,000 ₪. אם עקב תאונה אחת ניצלנו חלק מסכום זה או את כולו, סכום הביטוח יתחדש כך שאם תהיה תאונה נוספת עם שברים, יהיו שוב בקופה 30,000 ₪. ישנן חברות ביטוח שסכום הביטוח אינו מתחדש, ולכן אם ניצלתם את כל הסכום בתאונה אחת או במספר תאונות, החברה לא תשלם לכם יותר

 

 

מקרה ביטוח – כוויות מתאונה

?מתי מקבלים

תאונה שגרמה לכוויות מדרגה שנייה או שלישית. שטח הכווייה צריך להיות שווה או מעל 4.5% משטח המעטפת החיצונית של הגוף

?כמה מקבלים

התשלום הוא אחוזים מסכום הביטוח, כאשר סכום הביטוח לענייננו הוא 30,000 ₪. (חבילת פלטינום). י

הבהרה

כוויה קטנה מ 4.5% אינה מזכה בתגמולי ביטוח. וכוויה מדרגה ראשונה אינה מזכה בתגמולי ביטוח. הכיסוי הוא רק לכוויות מחום ואש, ולא מחומרים כימיים

לדוגמה, ספר שנכווה מחומר  לטיפול בשיער לא יקבל פיצוי. לעומתו, מבוטח שנכווה משריפה יקבל פיצוי, לפי האחוז משטח הגוף שנכווה

מקרה ביטוח – סיעוד מתאונה

מקרה ביטוח – סיעוד מתאונה

?מתי מקבלים

כיסוי ביטוח סיעודי בפוליסה ישולם למבוטח כאשר כתוצאה מתאונה מצב בריאותו ותפקודו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50% מן הפעולה, של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות המפורטות כאן, להלן - הפעולות

 

לקום ולשכב  – יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים ו/או ממיטה

להתלבש ולהתפשט- יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית

להתרחץ –  יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת

לאכול ולשתות – יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה, ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן בעבורו והוגש לו

לשלוט על הסוגרים  – יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי-שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי-שליטה על סוגרים

ניידות –  יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי ובלי עזרת הזולת, תוך היעזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באבזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, בלא יכולת הנעתו באורח עצמאי על-ידי המבוטח, ייחשב כאי-יכולתו של המבוטח לנוע

 

תקופת המתנה לתשלום: 90 יום. המשמעות של תקופת ההמתנה היא שרק אחרי שהמבוטח נמצא במצב סיעודי מעל 90 יום הוא זכאי לפיצוי. לדוגמה: מבוטח שהיה במצב סיעודי 30 יום, כלומר חודש בלבד, לא יהיה זכאי לפיצוי

בהראל לעומת חברות אחרות מכוסה גם סיעוד זמני, לדוגמה אם מבוטח היה במצב סיעודי 100 יום בלבד ואז הבריא, עדיין יקבל פיצוי למרות שיצא ממצב סיעודי

כמה מקבלים

פיצוי חד פעמי של 30,000 , חבילת פלטיניום 

לא מדובר בביטוח סיעודי שמשלם כל חודש, אלא בפיצוי חד פעמי

מקרה ביטוח – אשפוז מתאונה

 

 

מקרה ביטוח – אשפוז מתאונה

?מתי מקבלים

אשפוז בבית חולים כללי לאחר תאונה. החל מיום האשפוז השלישי 2 ימי המתנה

?כמה מקבלים

פיצוי יומי 450 ₪ לכל יום אשפוז החל מהיום השלישי ועד 26 שבועות, בחבילת פלטיניום

 לא ינתן פיצוי על אשפוז במוסד שיקומי לאחר תאונה, אלא רק בבית חולים

פרק א': מהי תאונה ותנאים כלליים בפוליסה

מהי תאונה

ההגדרה של תאונה בפוליסה

תאונה: חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין, המהווה ללא תלות בכל סיבה אחרת את הסיבה היחידה הישירה והמיידית לקרות מקרה הביטוח. למען הסר ספק, אלימות מילולית ו/או לחץ נפשי ו/או הצטברות של פגיעות זעירות חוזרות לאורך תקופה הגורמים לנכות לא יחשבו כתאונה


:במילים פשוטות

חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד: מחלות מכל סוג לא מכוסות בפוליסה. לדוגמה- מבוטח שאושפז עקב מחלה לא יקבל פיצוי


תוצאה מאירוע פתאומי חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין: לדוגמה- קלדנית בבית המשפט שעקב הקלדה במשך שנים נגרמה לה פגיעה ביד, או מבוטח שעקב רעש מתמשך לאורך חודשים נפגעה לו השמיעה- לא יקבל פיצוי

אלימות מילולית ו/או לחץ נפשי: לדוגמה -מבוטח שהיה מעורב בוויכוח, ומהלחץ קיבל התקף לב או שבץ מוחי לא יקבל פיצוי


תנאים כלליים בפוליסה

תנאים כלליים בפוליסה

הראל אמצע החיים למשפחה היא פוליסת ביטוח תאונות אישיות בפרמיה קבועה

במילים פשוטות: המחיר לא משתנה עם הגיל, וצמוד רק למדד. מבוטח שרכש פוליסה בגיל 30, ישלם את אותה פרמיה, התשלום החודשי, בגיל 80

אם יש יותר ממבוטח אחד בפוליסה, כל אחד מהמבוטחים מקבל הנחה קבועה של 25%, כפוליסה משפחתית


הפוליסה מכסה בארץ ובחוץ לארץ, 24 שעות ביממה. מבוטח שנפצע בחו"ל יקבל פיצוי עם חזרתו לארץ


 תנאי הצטרפות   

הצטרפות לפוליסה אפשרית מגיל 3 ועד גיל 76. תום תקופת הביטוח הנה גיל 80

במילים פשוטות: ילד מתחת לגיל 3 ומבוגר מעל גיל 75 לא יכולים להצטרף לפוליסה

לדוגמה, לקוח בן 75 וחצי יכול להצטרף. ברגע שהגיע לגיל 75 ו-11 חודשים, כבר לא יוכל להצטרף, כי המחשב קובע את הגיל כ-76.


ילדים

ניתן לרכוש את הביטוח לילדים במסגרת פוליסה משפחתית או כתוספת לפוליסת בריאות קיימת. כמו כן, תעריפי הביטוח לילדים הינם בשיעור של 50% מתעריפי הביטוח לבוגרים

ילד בפוליסה נחשב מי שעוד לא מלאו לו 21 שנים

ילד רביעי ומעלה חינם בפוליסה


:במילים פשוטות

ילד מתחת לגיל 21 לא יכול להיות מבוטח יחיד בפוליסה, כלומר לרכוש פוליסה רק לעצמו. חייב להיות מבוגר מעל גיל 21 יחד איתו בפוליסה

עד גיל 21, סכום הביטוח בכל סעיף הוא חצי ממה שכתוב באותו מסלול. לדוגמה: בפוליסה במסלול זהב כפול, סכום הביטוח למבוגר במקרה של שברים הוא עד 40 אלף שקלים. לילד סכום הביטוח יהיה חצי, כלומר 20 אלף שקלים. כשיגיע לגיל 21, יעבור לכיסוי של מבוגר

ילד רביעי ומעלה חינם - רק במקרה שכל הילדים בספירה של 4 ומעלה מתחת לגיל 21. לדוגמה: משפחה שבה 5 ילדים, אבל הגדולים בני 24 ו-22, והשאר בני 17, 15 ו- 12, רק 3 ילדים מתחת לגיל 21

במקרה זה, כל הילדים הם בתשלום






מה מהמקרים הבאים נחשב תאונה בפוליסה

  • נפילה במדרגות
  • החלקה באמבטיה
  • פיגוע טרור
  • התקף לב
  • שבץ מוחי
  • שברי מאמץ
  • כוויה משריפה

תנאים כלליים בפוליסה- יש לבחור את התשובה הנכונה ביותר בכל אחד מהמצבים המתוארים

בצד השני של הקו נמצאים מבוטחים שמוסרים את הפרטים הבאים שלהם או של בני המשפחה

מבוטח בן 25 אומר שיש לו פוליסת תאונות אישיות בעבודה והוא לא צריך, אבל הוא רוצה לרכוש לאשתו שחגגה אתמול 20 פוליסה

 

ניהלתם שיחה נעימה עם זוג מבוגר, ושיכנעתם אותם שהפוליסה חשובה עבורם. מה תשאלו אותם

 

מסתבר שהאישה בת 75 והבעל בן 77. שניהם בריאים ובלי בעיות רפואיות. הם בוחרים מסלול זהב כפול

 

זוג צעיר בני 28 ו-27 רוצים פוליסה משפחתית. יש להם 4 ילדים. הבכורה דלית בת 5 וחצי, התאומים משה ודוד, בני 4, ודני הקטן בן שנתיים וחצי

 

השלם את החסר

אפשר לבטח עד גיל ומעל גיל אחרת לא ניתן לבטח

חריגים בפוליסה - מה הפוליסה לא מכסה. חריגים קבועים או ניתנים לביטול

חריגים בפוליסה

חריג בפוליסה הוא מקרה שלא יכוסה בפוליסה גם אם קרתה תאונה, לא ישולמו תגמולי ביטוח אם התאונה או הפגיעה נבעה מאחד הסעיפים הנ"ל

במילים פשוטות: מתי חברת הביטוח לא תשלם פיצוי

החריגים בפוליסה מתחלקים לשני סוגים: חריגים קבועים וחריגים שניתן לבטל


החריגים הקבועים, שלא ניתן לבטל 

התאבדות, שימוש באלכוהול, סמים או כדורים ללא מרשם רופא    

פגיעה עצמית  - מבוטח שפצע את עצמו כדי לקבל כסף

שבר הרניה, הריון או לידה**    

מצב רפואי קודם**    

טיפול רפואי או כירורגי**    

קרינה, זיהום רדיואקטיבי    

כל השתתפות ישירה או עקיפה בפעילות לא חוקית    

טיסה בכלי טייס כלשהו* למעט בטיסה במטוס נוסעים    

ספורטאי מקצועי***  - מי שהספורט הוא העיסוק העיקרי שלו, גם אם לא מקבל תשלום

הסתכנות מדעת ולא בכדי להציל נפשות    

השתתפות פעילה של המבוטח בפעולות צבאיות בצבא   

השתתפות פעילה של המבוטח בהתקוממות, מרד פרעות או מהומות

במקרה בו המבוטח סובל מתסמונת הכשל החיסוני AIDS או נשאות HIV**

מקרה הביטוח אירע לפני תחילת הביטוח או לאחריו, כלומר לאחר שהביטוח הסתיים או בוטל


חריגים שניתנים לביטול תמורת תוספת תשלום

נהיגה ברכב דו גלגלי או טרקטורון*    

השתתפות בספורט אתגרי*

השתתפות פעילה של המבוטח בפעולות שיטור במשטרה


חובה לשאול את המבוטח:

במה אתה עוסק? אולי שוטר? בהמשך ניתן להתאים למבוטח כיסויים נוספים שנלמד עליהם, לפי העיסוק

נוהג על אופנוע או טרקטורון? באיזה נפח- מעל 250 סמ"ק, מתחת ל-250 סמ"ק. תוספת המחיר לפי נפח האופנוע

עוסק בספורט אתגרי? רשימת ענפי הספורט האתגרי נמצאת בקישור הזה ומתעדכנת מפעם לפעם