Diabetes niveau 4/5 (Naslagwerk)

Welkom bij de module diabetes (bedoeld voor verpleegkundige niveau 4/5). In deze cursus bieden we je leerstof aan om je kennis te vergroten met betrekking tot het onderwerp diabetes, het toedienen van insuline en het bepalen van de bloedglucosewaarde.

Diabetes type 1

De oorzaak van diabetes type 1

Type 1 diabetes ontstaat doorgaans op jonge leeftijd, vaak bij magere personen en treedt meestal op onder de leeftijd van 40 jaar. Dit type diabetes ontstaat door vernietiging van de cellen die insuline aanmaken (betacellen), in de alvleesklier, door het verdediging- of immuunsysteem van het eigen lichaam. Hierdoor stopt het lichaam met het aanmaken van insuline.

Herkennen van diabetes type 1

Diabetes type 1 wordt meestal snel ontdekt. Iemand met onbehandelde diabetes type 1 drinkt heel veel, valt af en voelt zich in korte tijd zo ziek dat hij wel naar de huisarts gaat.    

Bij diabetes type 1 zijn mogelijke klachten:  

  • veel dorst en veel plassen;
  • afvallen zonder dat daar een reden voor is;
  • ziek en beroerd voelen;
  • veel honger hebben, of juist helemaal niet;
  • wazig zien;
  • misselijk zijn of overgeven.

Diabetes type 2

De oorzaak van diabetes type 2

Type 2 diabetes ontstaat meestal na de leeftijd van 40 jaar, maar soms ook eerder. Het is de meest voorkomende vorm van diabetes (ongeveer 90%). De meeste patiënten hebben overgewicht. 

Bij type 2 is de erfelijke aanleg belangrijker dan bij type 1 diabetes. 

Type 2 is het resultaat van twee factoren: 

  1. De lichaamscellen worden ongevoelig voor insuline (insulineresistentie), vooral als gevolg van overwicht en onvoldoende beweging.  
  2. De pancreas maakt niet genoeg insuline. 

Herkennen van diabetes type 2

De verschijnselen van diabetes mellitus type 2 zijn vaak vaag en beginnen in lichte mate. Hierdoor worden klachten vaak niet herkend en kan het een lange tijd duren voordat de diagnose wordt gesteld. De meest voorkomende klachten zijn: 

  • vaak dorst en veel plassen;  
  • veel moe zijn;      
  • last van ogen, zoals rode en branderige ogen, wazig zien, dubbel zien of slecht zien;      
  • slecht genezende wondjes;      
  • kortademigheid of pijn in de benen bij het lopen;      
  • infecties die vaak terugkomen, zoals blaasontsteking. 

Overige vormen van diabetes

Zwangerschapsdiabetes

Bij vrouwen die geen diabetes hebben kan door hormonale schommelingen zwangerschapsdiabetes ontstaan tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Deze vorm van diabetes verdwijnt na de bevalling. 

Baby’s van moeders met zwangerschapsdiabetes zijn vaak erg groot bij de geboorte, waardoor de bevalling moeilijker of zelfs gevaarlijker is. De baby kan er ook zelf blessures door oplopen. En later hebben zowel het kind als de moeder meer risico op diabetes type 2. 

Vrouwen met zwangerschapsdiabetes krijgen meestal het advies om minder koolhydraten en vetten te eten. Als de bloedsuikerspiegel toch te hoog blijft, moeten zij ook tijdelijk insuline spuiten. Na de bevalling verdwijnt de zwangerschapsdiabetes meestal binnen een dag.

Risicofactoren op zwangerschapsdiabetes zijn:

  • Reeds bestaand overgewicht
  • Een eerdere zwangerschapsdiabetes
  • Leeftijd
  • Etniciteit
  • Belaste familieanamnese

Zeldzame vormen van diabetes

Naast diabetes type 1, diabetes type 2 en zwangerschapsdiabetes, zijn er ook nog andere zeldzame vormen van diabetes:

  • MIDD (Maternally Inherited Deafness). 

    Deze zeldzame vorm van diabetes vindt plaats via overerving van de moeder. De alvleesklier reageert minder goed op een hoge bloedsuikerspiegel waardoor er weinig insuline wordt afgegeven. Deze vorm wordt meestal ontdekt tussen het 30ste en 50ste levensjaar.  Mensen met MIDD hebben vaak al jaren last van gehoorverlies. Vaak kan deze vorm van diabetes de eerste tijd nog goed behandeld worden met tabletten.

  • LADA (Latent Auto-Immune Diabetes in Adults). Dit is een vorm van diabetes type 1 die eerst lijkt op diabetes type 2. Deze mensen krijgen in de praktijk de diagnose diabetes type 2 omdat ze vaak nog een tijd zonder insuline kunnen. Maar eigenlijk hebben ze een vorm van diabetes type 1.
  • MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). 

    Dit type vermomt zich als diabetes type 1, maar heeft eigenlijk meer weg van diabetes type 2. Er zijn 6 verschillende MODY vormen. Bij alle vormen is in de baarmoeder al iets misgegaan bij de aanleg van de alvleesklier. Het gevolg is dat de alvleesklier al vroeg in het leven uitgeput is en kan minder insuline aanmaken. Daarom lijkt MODY meer op diabetes type 2. Bij 1-2% van de diabeten is een vorm van MODY de oorzaak. De meeste hebben voor hun 25e levensjaar al een hyperglykemie. De verschillende MODY vormen kunnen worden bepaald met een genetische test. Daardoor kan behandeling op maat worden gemaakt.

Diagnose van diabetes

Diagnose op basis van bloedglucosewaarden

De diagnose van diabetes type 2 wordt gesteld op grond van een afwijkende nuchtere bloedglucosespiegel. Glucosewaarden kunnen worden bepaald in veneus plasma. Dit drukt men uit in aantal mmol per liter bloed.    

De diagnose mag pas worden gesteld als men op twee verschillende dagen twee glucosewaarden boven de afkapwaarden voor diabetes mellitus vindt. Of wanneer men een willekeurige bloedglucosewaarde =/> 11 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij een hyperglykemie heeft. 

Van een nuchtere glucose wordt gesproken als tenminste acht uur geen calorieën zijn ingenomen.

Referentiewaarden voor het stellen van de diagnose (mmol/l):
    Veneus plasma
Normaal Glucose nuchter < 6.1
  Glucose niet nuchter < 7.8
Gestoord nuchtere glucose Glucose nuchter > 6.1 en 7.0
  Gestoord niet nuchter < 7.8
Diabetes mellitus Glucose nuchter > 7.0
  Glucose niet nuchter > 11.1

Diagnose op basis van HbA1c waarden

Bij mensen met diabetes wordt af en toe het HbA1c-gehalte in het bloed bepaald. Waar de bloedglucosewaarde slechts een momentopname is, wordt het HbA1c gebruikt als maat om de gemiddelde glucosewaarden over de afgelopen 8-12 weken te meten. Een HbA1c waarde wordt altijd in mmol/l uitgedrukt. 

De streefwaarden van het HbA1c worden individueel bepaald en loopt voor verschillende diabetespatiënten uiteen. De leeftijd van de patiënt, de intensiteit van de diabetesbehandeling en de diabetesduur zijn de belangrijkste factoren die van invloed zijn op de HbA1c streefwaarden. Verder zijn de aanwezigheid van comorbiditeit en complicaties en de ernst daarvan van belang, alsook de wens van de patiënt met het oog op de haalbaarheid.  

Of de behandeling van een glykemische ontregeling wordt gestart dan wel geïntensiveerd is afhankelijk van het HbA1c en/of nuchtere bloedglucosewaarden. Bepaling van het HbA1c heeft vooral zin om te controleren of de beoogde glykemische instelling is behaald of om te beoordelen of een nieuwe stap in het beleid is geïndiceerd, zoals een nieuw oraal geneesmiddel of behandeling met insuline.

Aandachtspunten bij het prikken van de bloedglucosewaarden

Het is belangrijk om met een aantal punten rekening te houden bij de uitvoering van de bloedglucosemeting:

  • De meest geschikte plaats is de zijkant van de top van de middelvinger, ringvinger of pink.
  • De cliënt dient zijn handen te wassen met (bij voorkeur warm) water en zeep en goed te drogen.
  • Als de cliënt de handeling zelf uitvoert mag de eerste bloeddruppel gebruikt worden. Als het de cliënt niet lukt de handen te wassen, dient de eerste druppel weggeveegd te worden.

  • Als de zorgverlener de handeling uitvoert, dient de eerste druppel altijd weggeveegd te worden.
  • Als de zorgverlener de handeling uitvoert, dien je gebruik te maken van de veiligheidslancet (zie het filmpje). Hierdoor is het risico op prikincidenten minimaal. 
  • Voorkom stuwing bij het verkrijgen van de bloeddruppel.
  • Bloedglucosemeters kunnen, zelfs indien ze regelmatig geijkt worden, een meetfout hebben van 10-15%.

Behandeling van diabetes

Streefwaarden bloedglucose

Behandeling van diabetes is nodig om de diabetesklachten te behandelen, maar ook om de gevolgen op lange termijn te bestrijden en te voorkomen. Er wordt gestreefd naar een evenwicht tussen de hoeveelheid voeding, de lichamelijke inspanning en de hoeveelheid insuline of orale medicatie (beide bloedglucose verlagend).

Streefwaarden vanuit het NHG-standaard diabetes mellitus type 2: 
Nuchter glucose (mmol/l): 4.5 - 8
Glucose 1.5 uur - 2 uur na de maaltijd (mmol/l) < 9

 

De streefwaarde van de HbA1c wordt individueel bepaald. De leeftijd van de cliënt, de intensiteit van de diabetesbehandeling en de diabetesduur zijn de belangrijkste factoren die van invloed zijn op de HbA1c- streefwaarde.

Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting met diabetes type 2 is het belangrijkste doel van de glucoseregulering het voorkomen van symptomatische hyper-en hypoglykemieen. 

Leefstijladviezen

Leefstijlfactoren als overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van type-2-diabetes. Het nastreven van een betere leefstijl is dan ook de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop. 

Klik op de verschillende afbeeldingen voor meer informatie over de verschillende adviezen die je kunt geven  over roken, het gebruik van alcohol, lichaamsbeweging en gezonde voeding. 

Behandeling met tabletten

Er zijn verschillende soorten bloedglucose- verlagende tabletten, die verschillen in hun werkingsmechanisme, werkingsduur en bijwerkingen. Ze worden ook in combinatie gebruikt.  

De belangrijkste middelen bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 zijn: 

  • Metformine: verbetert de insulinewerking en verlaagt de nachtelijke glucoseproductie in de lever, en daarmee de nuchtere bloedglucosewaarde. Het geeft geen hypo's, maar sommige mensen krijgen er maagklachten of diarree van. Metformine geeft geen gewichtstoename en heeft een gunstig effect op hart- en vaatziekten. Inname: tijdens de maaltijd in verband met de mogelijke bijwerkingen. 
  • Sulfonylureum ( of SU-) tabletten: stimuleren de alvleesklier om meer insuline af te geven. Ze kunnen soms een te lage glucose (of hypo) veroorzaken, bijvoorbeeld bij het overslaan van een maaltijd, fors alcohol gebruik, of flinke inspanning. Ze leiden ook tot geringe gewichtstoename. Inname: kort voor of tijdens  de maaltijd. Voorbeeld van SU is gliclazide.

Behandeling met insuline

Er zijn verschillende soorten insuline: 

Kortwerkende insuline: lichtvertraagde opname met een piekwerking van 2-3 uur na injectie. Werkingsduur 6-8 uur en inspuiten 30 minuten voor de maaltijd (bijvoorbeeld Actrapid en Humuline regular).

Snelwerkende insuline- analoog: snelle resorptie met een piekwerking van 45- 90 min. na injectie. Werkingsduur; 4-5 uur en inspuiten direct voor, tijdens of zelfs direct na de maaltijd (bijvoorbeeld Novorapid, Apidra en Humalog).

Middellangwerkende NPH (Neutral Protamine Hagedorn)-insuline: wordt vertraagd afgegeven met een piekwerking van 4-8 uur na injectie. Werkingsduur 12-16 uur en inspuiten tussen avondeten en net voor het slapen, eventueel in de ochtend. Deze insuline wordt zonder relatie tot een maaltijd gegeven (bijvoorbeeld Insulatard en Humuline NPH).

Langwerkende insuline- analoog: vertraagde resorptie met een werkingsduur van ca. 24 uur of langer. Inspuiten tussen avondeten en net voor het slapen, eventueel in de ochtend. Deze insuline wordt zonder relatie tot een maaltijd gegeven (bijvoorbeeld Lantus en Levemir).

Humane mix-insuline: is een mix van kortwerkende insuline en NPH- insuline en heeft een piekwerking en werkingsduur zoals bij de afzonderlijke componenten aangegeven. Inspuiten 30 minuten voor de maaltijd meestal ontbijt en avondmaaltijd (bijvoorbeeld Mixtard).

Analoge mix-insuline: is een mix van snelwerkende insuline met NPH insuline en heeft een piek en werkingsduur zoals bij de afzonderlijke componenten. Het inspuiten is direct voor ontbijt en avondmaaltijd zo nodig ook voor lunch (bijvoorbeeld Novomix30 en Humalog mix).

Aandachtspunten van het toedienen van insuline

Insuline wordt subcutaan toegediend. (Middel)langwerkende insuline wordt bij voorkeur in het bovenbeen gespoten en snel- of kortwerkende insuline in de buik. Het is hierbij van belang om te “roteren”, ofwel steeds minstens 1 cm naast een vorige spuitplek te spuiten. Dit om spuitplekken (lipodystrofie) te voorkomen. 

Voor elke insuline injectie 2 eenheden wegspuiten met de pennaald naar boven gericht totdat er insuline uit de pennaald komt. Gebruik insuline op kamertemperatuur. Dat kan pijn bij het spuiten voorkomen, en vergemakkelijkt het mengen van troebele insuline. 

Alle pennen met troebele insuline moeten minstens 10 maal worden gezwenkt (oftewel rustig heen en weer worden bewogen) om de inhoud te mengen, tot de kleur gelijkmatig wit is. Sommige troebele insuline ’s daarnaast ook 10 maal rollen m.n. analoge mix-insuline (zie gebruiksaanwijzing).

Als de zorgverlener de insuline toedient, dient men gebruik te maken van veiligheidsnaalden. Het risico op prikaccidenten is hierdoor minimaal. Veiligheidsnaalden kunnen maar 1x gebruikt worden omdat het naaldje automatisch terug schiet (zie filmpje).

Hergebruik nooit de pennaald! Dit mag alleen als de dosering gesplitst moet worden in 2 of meerdere porties. Dit kan niet als er gebruik gemaakt wordt van veiligheidsnaalden.

Corticosteroïden

Corticosteroïden worden veel gebruikt, met als bekendste voorbeeld prednison. Andere corticosteroïden zijn onder andere dexamethason en hydrocortison. 

Deze middelen worden vaak ingezet in de dagelijkse praktijk omdat ze veel gunstige werkingen hebben (bijv. bij de behandeling van COPD, oncologische aandoeningen en reuma, maar ook in de vorm van injecties bij slijmbeursontstekingen). 

Daarnaast hebben ze ook ongunstige werkingen. Ze kunnen de opname en het gebruik van glucose in de weefsels remmen. Door deze toename van insulineresistentie zal bij patiënten met diabetes de bloedglucosewaarden meestal stijgen. Maar ook bij mensen zonder diabetes kan door corticosteroïd gebruik diabetes (tijdelijk) ontstaan.

Acute complicaties

Oorzaken van een verhoogde bloedglucosewaarde (hyperglykemie)

Een hyperglykemie oftewel hyper ontstaat wanneer er teveel suiker in het bloed zit (ongeveer >9 mmol/l).   Symptomen van een hyperglykemie kunnen individueel sterk variëren. In de afbeelding staan een aantal van deze symptomen uitgebeeld.

Oorzaken van een hyperglykemie zijn:

  • Eten of drinken van teveel suiker (koolhydraten). 
  • Te weinig of niet op tijd innemen van medicatie of insuline niet of te laat gespoten.
  • Minder lichaamsbeweging dan normaal.
  • Infectie/ontsteking.
  • Ziekte met koorts/braken.
  • Stress.
  • Gebruik van medicatie die de bloedglucose waarde verhogen.
  • Gewichtstoename.

Behandeling van een verhoogde bloedglucosewaarde (hyperglykemie)

Wat te doen bij een hyper?

  • Ga na of de meting correct is uitgevoerd; zijn de handen gewassen voor de meting.
  • Veel drinken (suikervrij) het liefst 500 ml in het eerste uur.
  • Extra controle bloedglucosewaarden in overleg met behandelaar.
  • Bewegen.
  • Nooit stoppen met insuline spuiten.
  • Bij braken/niet drinken en dreigende coma altijd arts waarschuwen.
  • Controleren welke afspraken er met de behandelende arts zijn gemaakt over de hoogte van de bloedsuiker (is afhankelijk van de instelling en de cliënt). 

Wanneer een hyperglykemie niet wordt behandeld kan een (levens)bedreigende situatie ontstaan waarbij ziekenhuisopname noodzakelijk is. Een voorbeeld hiervan is een non-ketotische coma. Opvallend bij een non-ketotische coma is de diepe en zware ademhaling, braken en sufheid. Bij patiënten die insuline spuiten kan de oorzaak van een plotselinge ontregeling ook liggen in de incorrecte toediening van insuline.

Oorzaken van een verlaagde bloedglucosewaarde (hypoglykemie)

Een hypoglykemie oftewel hypo ontstaat wanneer de bloedsuikerspiegel te laag is (<4 mmol/l). In het ergste geval kan men bij een hypo bewustzijn verliezen en in coma raken. Symptomen van een hypoglykemie kunnen individueel sterk variëren. In de afbeelding staan een aantal van deze symptomen uitgebeeld.

Oorzaken van een hypoglykemie zijn:

  • Te weinig of te laat gegeten.
  • Overmatige inspanning.
  • Overmatig alcohol gebruik.
  • Teveel insuline gespoten of tabletten ingenomen.
  • Medicatie die bloedglucosenwaarden verlagen zoals bepaalde oogdruppels en asperine.
  • Gewichtsafname.
  • Warmte

Behandeling van een verlaagde bloedglucosewaarde (hypoglykemie)

Wat te doen bij een hypoglykemie?

  • Controleer de bloedglucose indien mogelijk.
  • Geef snelle suikers die zorgen voor een snelle stijging van de bloedsuiker.
  • Naast snelle suikers ook langzame suikers innemen, bijvoorbeeld een boterham met kaas.
  • Na 30 minuten bloedglucose controleren en zo nodig bovenstaande herhalen.

Bij ernstige hypo's waarbij men niet in staat is om koolhydraten in te nemen, is de behandeling met glucagon geïndiceerd (subcutaan of intramusculair). Glucagon kan door de partner of door de arts worden gegeven. In de koelkast is glucagon 3 jaar houdbaar.

Producten die zorgen voor een snelle stijging van de bloedsuiker zijn bijvoorbeeld:

Product Hoeveelheid Koolhydraten
Glucose tabletten 5 of 6 tabletten 20 gram (afhankelijk van het merk en gewicht)
Limonadesiroop 40 ml 20 gram
Dextro energie 1/2 flesje 165 ml 20 gram
Glas gewone cola 200 ml 22 gram
Suiker 4 klontjes 20 gram
  1 eetlepel 15 gram
Twee/dubbeldrank 150 ml 20 gram

Lange termijn complicaties

Macrovasculaire complicaties

Mensen met diabetes hebben 2-4 maal verhoogde kans op macrovasculaire aandoeningen, ofwel hart- en vaatziekten. Door de schade aan de grote bloedvaten geeft diabetes een verhoogd risico op hart- en vaataandoeningen zoals hartinfarct, herseninfarct, bloedvatvernauwing in de benen en zuurstofgebrek van organen en weefsels. 

Aderverkalking treedt op naar mate we ouder worden. Bloedvaten worden stugger, harder en minder elastisch. Bovendien hebben mensen met diabetes vaker een te hoog cholesterol gehalte en hoge bloeddruk waardoor dit proces sneller verloopt. Roken is een extra risicofactor. Het vernauwen en dichtslibben van de bloedvaten zorgt ervoor dat de organen onvoldoende bloed en zuurstof krijgen.  

Door tijdige en effectieve aanpak van deze cardiovasculaire risicofactoren kan het ontstaan en de uitbreiding van hart- en vaatziekten uitgesteld of voorkomen worden.

Diabetische nefropathie

De belangrijkste taak van de nieren is het verwijderen van afvalstoffen via de urine en het regelen van de zout- en vochtbalans. De "afvalinstallatie" bestaat uit zo'n miljoen filtertjes, opgebouwd uit piepkleine vaatkluwentjes met afvoerbuisjes naar de urine.   

Langdurig verhoogde glucosewaarden beschadigen een belangrijk vlies in de filter. Daardoor kan eiwit in de urine lekken. Eiwit in de urine is vaak een vroeg teken van nierschade, maar kan ook een gevolg zijn van blaasontsteking.   

De nierschade gaat in fasen van kwaad tot erger:

  • In de eerste fase (dreigende nierschade) is het eiwitverlies nog klein en spreekt men van micro-albuminurie.
  • Dan volgt aantoonbare nierschade met méér eiwitverlies (of macro-albuminurie), wat vrijwel altijd gepaard gaat met hoge bloeddruk.
  • Verdere vaatschade in de filter leidt tot geleidelijke afname, en uiteindelijk verlies, van de nierfunctie. 

Of, hoe snel en hoe ver, nierschade zich ontwikkelt is afhankelijk van risicofactoren en al dan niet tijdige behandeling. De belangrijkste risicofactoren zijn: slechte glucoseregulatie, hoge bloeddruk en een erfelijke aanleg.  

Klachten ontstaan pas laat, bij fors eiwit-verlies en flink afgenomen nierfunctie. Diabetes is in de westerse wereld de belangrijkste oorzaak van nierfunctie-verlies. Gelukkig komt het bij type 2 diabetes zelden tot een totaal verlies aan nierfunctie, al komt micro-albuminurie veel voor. Door strikte glucose- en bloeddrukregulatie kan het ontstaan en de ontwikkeling van nierschade vertraagd worden. Tijdige opsporing en behandeling met een dieet en tabletten kan het eiwitverlies terugdringen en de nierfunctie sparen.

Diabetische retinopathie

Diabetes is een belangrijke oorzaak van slechtziendheid en blindheid. De bloedvaatjes van het netvlies worden bij langdurig verhoogde glucosewaarden vaak het eerst aangetast. We hebben het netvlies (of de retina) van het oog nodig om te kunnen zien.  

De netvlies-schade ontwikkelt zich in verschillende fasen van kwaad tot erger:

  • Eerst zijn er gedurende enkele jaren lichte bloedvat-veranderingen die je niet merkt (achtergrond-retinopathie)
  • Dan kunnen de beschadigde vaatjes gaan lekken. Als dat vocht-ophoping geeft in de buurt van de gele vlek (de macula), dan ontstaat een vermindering van het gezichtsvermogen al in deze fase.  
  • De laatste fase heet proliferatieve retinopathie, waarbij een wildgroei (of proliferatie) aan nieuwe vaatjes met bloedingen tot klachten en slechtziendheid leidt.  

Of, hoe snel en hoe ver, netvlies-schade zich ontwikkelt hangt af van risicofactoren als hoe lang iemand al diabetes heeft en hoe de glucose wordt gereguleerd . Hoge bloeddruk versnelt het proces.

Strikte glucose- en bloeddrukregulatie kan het ontstaan en de ontwikkeling van schade vertragen. Tijdige opsporing en laser-behandeling kan slechtziendheid voorkómen.

Autonome neuropathie

Autonome neuropathie betreft de onwillekeurige zenuwen, die onder andere voor vochtregulatie van het lichaam zorgen, zoals de doorbloeding en zweten. Autonome schade begint sluipend in alle organen, en neemt geleidelijk toe. Klachten ontstaan meestal in een latere fase. 

Diabetes autonome stoornissen zijn vrijwel altijd aantoonbaar in combinatie met de gevoelsstoornissen. Veel mensen merken er niets of nauwelijks wat van. 

Veel mensen worden zich er pas van bewust als gerichte vragen worden gesteld naar de klachten en verschijnselen zoals beschreven in het schema hieronder. Deze vragen horen bij de jaarcontrole van diabetes, met het doel eventuele stoornissen zo vroeg mogelijk vast te stellen.

Huid meestal minder zweten (droge huid), soms meer
Hart/vaten duizeligheid bij het opstaan, versneld hartritme
Slokdarm zuurbranden en pijn
Maag opgeblazen gevoel, misselijkheid, sterke glucoseschommelingen
Darm verstopping, soms (nachtelijke) diaree
Blaas moeilijk (uit)plassen of incontinentie
Genitaliën impotentie, droge vagina
daarnaast kan ook een verminderd hypo-gevoel optreden

Motorische neuropathie

Motorische neuropathie omvat de aantasting van de motorische zenuwen. Motorische zenuwen hebben hun oorsprong ter hoogte van het ruggenmerg en lopen naar de vele spieren in ons lichaam. 

Bij zenuwuitval naar de spieren zijn de kleine voetspiertjes het eerst aangedaan. Normaal is er een balans tussen alle spieren en spiertjes in de voet. Bij uitval van de kleine spiertjes zullen de grote spieren, die van het onderbeen naar de voeten lopen, gaan overheersen en ontstaat een holle voet (pes cavus) met klauwtenen of juist een hele doorgezakte voet (pes planus).

Dit heeft gevolgen voor de drukverdeling onder de voet. Die moet nu over een kleiner oppervlak worden verdeeld. Alleen de hiel, de bal van de voet en de topjes van de tenen hebben nog grondcontact. Het vetkussen onder de bal van de voet lijkt naar voren te schuiven, waardoor de bal van de voet minder schokdemping kan opvangen en overbelast wordt. Dit heeft eeltplekken onder de bal van de voet tot gevolg.  Eeltvorming in combinatie met ongevoeligheid is meestal de oorzaak van het ontstaan van wonden.

Sensibele neuropathie

Sensibele neuropathie is een aantasting van de gevoelszenuwen. Het proces van gevoelsvermindering wordt vaak niet gemerkt. Men merkt wel als iets meer pijn doet, maar niet als iets minder pijn doet. Hierdoor hebben deze mensen niet in de gaten dat zij niet goed meer voelen. Hierdoor kan een klein trauma, bijvoorbeeld door een klein steentje in de schoen of te heet badwater, niet gevoeld worden waardoor een wond of blaar kan ontstaan. De wondjes genezen langzamer dan normaal door de gebrekkige bloedtoevoer (angiopathie) en ook kan er sneller een infectie bij komen.  

De ontwikkeling van sensibele neuropathie kan met vreemde gevoelssensaties gepaard gaat (bijv. het gevoel van op watten te lopen). Daarnaast kan het diepere gevoel vanuit de botten en gewrichten zijn aangetast. Bij het lopen over een oneffen ondergrond, zoals keien of een scheve stoep, kunnen de voeten zich niet meer aanpassen aan de ondergrond omdat de voet geen zenuwinformatie over die ondergrond krijgt. In wezen is iedere stap op oneffen grond een mechanische overbelasting.

Seksuele stoornissen

Seksuele functiestoornissen komen zowel bij mannen als vrouwen voor die diabetes hebben. Klachten die voor komen zijn: een minder seksueel verlangen, verlagen van de opwindingsfase, bij de man het krijgen van een erectie, bij de vrouw een droge vagina en het niet krijgen van een orgasme. 

Oorzaken van deze seksuele functiestoornissen: 

  • Door neuropathie ontstaat er een verstoorde prikkeloverdracht waardoor er een verandering optreed in het functioneren van de geslachtsorganen.
  • Aderverkalking van de kleine vaten in het bekken, hierdoor ontstaat verminderde bloedtoevoer waardoor de man moeilijker een erectie kan krijgen en bij de vrouw de vagina minder vochtig wordt.
  • Vermindering van de aanmaak van geslachtshormoon.
  • Zowel bij de man als bij de vrouw gaan de hormoonproducerende cellen minder goed functioneren. Dit geeft met name een verminderde zin in seks.
  • Een zelfde soort verandering treedt op in de zaadproducerende cellen van de man, hetgeen ook de vruchtbaarheid negatief beïnvloedt. 
  • Psychogene oorzaak; de angst niet of niet goed genoeg te kunnen presteren, zichzelf minder aantrekkelijk voelen en ook negatieve gedachten kunnen aanleiding zijn voor seksueel disfunctioneren.

De behandeling bestaat uit een bloedglucose- en bloeddrukregulatie en aandacht voor het probleem. Belangrijk is het bespreekbaar te maken met de huisarts/ specialist en eventueel door te verwijzen naar een sekuoloog of uroloog.

Lipodystrofie

Lipodystrofie is een stoornis in het onderhuidsvetweefsel, waarbij op de ene plaats vet kan verdwijnen (Lipoatrofie)  en op andere plaatsen vetweefsel zich ophoopt (Lipo-hypertrofie). Bekende oorzaken van lipoatrofie zijn HIV-remmers en voorbeeld van lipohypertrofie is het injecteren van insuline herhaaldelijk op dezelfde plaats.  

Lipoatrofie

Lipohypertrofie

Lipo’s kunnen de oorzaak zijn van een slechte diabetesinstelling. De geïnjecteerde insuline wordt in een Lipo opgeslagen en onregelmatig afgegeven aan het lichaam. Het gevolg: onverklaarbare lage en hoge bloedglucosewaarden. Het HBA1c kan hierbij dan te hoog worden. 

Lipo’s voorkomen:

  • Wissel de kanten goed af (dan rechts,dan links.
  • Roteer binnen de injectieplaatsen, gebruik zo nodig rotatiekaarten.
  • Gebruik steeds een nieuwe pennaaldje.            
  • Hanteer de juiste injectietechniek.
  • Controle van de injectieplaatsen om de 3 maanden.

Kunnen lipo’s behandelt worden?

  • Het volstaat dat je in deze plaats(en) een aantal maanden niet injecteert, zodat het weefsel de tijd krijgt om zich te herstellen.
  • Op termijn neemt de insulinebehoefte af, door gelijkmatigere opname
  • Verbetering van bloedglucosewaarden en HbA1c.

Infecties

Bij mensen met diabetes met te hoge bloedglucosewaarden zijn de wanden van de haarvaten verdikt. Hierdoor functioneren de witte bloedlichaampjes slechter dan normaal en voeren ze hun taak - de afweer van infecties minder goed uit.   

Een goede glucose-regulatie is dé manier om infecties te helpen voorkomen.

Bij een slecht gereguleerde diabetes is er een verhoogde kans op infecties:   

  • Steenpuisten: dit is het gevolg van een bacteriële ontsteking aan een haarzakje.
  • Candida albicans: deze gist komt van nature voor in de darmen en de schaamstreek en veroorzaakt normaal gesproken geen klachten. Bij verhoogde bloedsuikerwaarden is de urine echter zoeter en in een zoete omgeving voelen bacteriën en schimmels zich goed thuis. De gist kan zich dan snel vermenigvuldigen en flinke jeuk veroorzaken in en rond de vagina, de anus of de penis. Ook in lichaamsplooien, bijvoorbeeld onder de borsten of in de liezen, en zelfs de mondholte kan men er last van hebben.
  • Verder hebben mensen met diabetes een (licht) verhoogde kans op infecties van de onderste luchtwegen, urinewegen en blaas. Mensen met diabetes komen daarom voor een jaarlijkse griepprik in aanmerking.

Limited Joint Mobility

Limited Joint Mobility oftewel LJM is een verstijving en verdikking van het bindweefsel rond de gewrichten (door glycosylering van spier-,pees- en kapseleiwitten). Als gevolg hiervan kunnen er aan de voeten plaatsen van verhoogde druk en schuifkrachten ontstaan. De voorvoet loopt hierbij het meest gevaar.  

LJM is een syndroom, dat wil zeggen dat er meer dan één klacht is. Zodra er sprake is van LMJ, zullen alle gewrichten in mindere en meerdere mate een verstijving vertonen. Het zijn niet alleen de voeten- en teengewrichten maar ook de handen en vingers en later de schouder, heup en andere gewrichten, die moeilijk gaan bewegen. Er is een eenvoudige test die aangeeft of er sprake kan zijn van LJM; Prayer’s Sign. Helemaal betrouwbaar is deze test niet. Bij vormafwijkingen van de hand of schouder is deze test niet te gebruiken.

Diabetische voet

Herkennen van een diabetische voet

Voeten zijn bij diabeten kwetsbare “onderdelen” die extra aandacht en zorg vereisen.

Zenuwstoornissen en doorbloedingsproblemen maken dat wondjes gemakkelijk ontstaan, te lang onopgemerkt kunnen blijven en traag genezen. Het is dus zaak wondjes (ulcera) te voorkomen en als ze er zijn, zorgvuldig te (laten) behandelen.

Bij de screening van voeten van mensen met diabetes, wordt gebruik gemaakt van de SIMMS-classificatie (zie onderstaande tabel). De SIMMS-classificatie is een risico-interventie die in kaart brengt welke risico’s mensen met diabetes lopen op het mogelijk ontstaan van een ulcus of meerdere ulcera.

SIMMS classificatie
Classificatie Risicoprofiel Controlefrequentie
0 Geen verhoogd risico 1x per 12 maanden
1 Sensibiliteitsverlies of tekenen van perifeer vaatlijden 1x per 6 maanden
2 Combinatie van sensibiliteitsverlies en/of perifeer vaatlijden en/of tekenen van lokaal verhoogde druk 1x per 3 maanden
3 een voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis 1 x per 1-3 maanden

De diabetische voet is onder andere te herkennen aan:

  • droge voeten;
  • minder gevoel in de voeten;
  • tintelingen of pijn;
  • vaak koude voeten;
  • wondjes die moeilijk genezen en verkleuringen aan de tenen of voeten;
  • ulcera.

Preventie van de diabetische voet

Preventieve maatregelen zijn:

  • De bloedglucosespiegel onder controle houden.
  • Dagelijkse inspectie van de voeten, evt. met behulp van een spiegel.
  • Draag goede (liefst platte) (verband)schoenen en sokken/panty's die goed passen. Zonder dikke naden of door de naden van de sokken/panty’s naar buiten te draaien
  • Laat eelt en likdoorns verwijderen door de (medisch) pedicure (met aantekening diabetische voet).
  • Niet op blote voeten lopen als er sprake is van verminderd gevoel.
  • Knip nagels recht af, niet te kort met een nagelknipper (geen schaartje).
  • Wrijf droge voeten in met dunne olie of geschikte voetencrème.
  • Bewegen is goed voor de bloedsomloop, dus ook voor de voeten.
  • Geen kruik in bed in verband met verbrandings gevaar, neem liever thermosokken.
  • Was de voeten regelmatig, geen voetbad, droog de voeten goed en deppend af.
  • Gebruik geen gaas en verband ter bescherming, dit zorgt voor te veel druk op bepaalde plaatsen.

Neem contact op met de huisarts als wondjes niet binnen 2 dagen genezen of er lelijk uitzien, wanneer er verdenking is op voetschimmel of als de voet verkleurt. 

Meld klachten bij het diabetes-team zoals pijn, tintelingen, gevoelloosheid.

Behandeling van oedeem

Door een insufficiëntie van de aders (venen) kan oedeem ontstaan. Oedeem is een overmatige ophoping van vocht in een bepaald lichaamsdeel. Door het vasthouden van vocht zwelt het lichaamsdeel op.

Oedeem is makkelijk te herkennen. Er ontstaat een putje op de plek van de oedeem wanneer je met je vingers een tijdje op deze plaats drukt.

Behandelwijze oedeem door een verminderde werking van de aders:

  • Indien mogelijk starten met Ambulante Compressie Therapie (ACT zwachtelen) en/of het aanmeten van een Therateutisch Elastische Kous (T.E.K.) (Klasse 1).
  • Veel wandelen is belangrijk om bloed vanuit de benen naar het hart te pompen (spierpompwerking).
  • Niet te lang achtereen staan of zitten (met gekruiste benen).
  • Bij zitten of liggen kunnen de benen wat hoger gelegd worden.
  • Plaspillen hebben geen zin.

Bij arteriële problemen met weinig doorbloeding is het ACT zwachtelen of een T.E.K. niet mogelijk. De doorbloeding kan verbeterd worden met een revascularisatie door middel van een dotterbehandeling of een bypassoperatie.

Behandeling van wonden

Bij alle diabetische wonden geldt dat een brede behandeling gestart wordt waarbij rekening gehouden wordt met infecties, ischemie, drukontlasting, verwijdering van debridement, lokale wondbehandeling, stabilisatie van de bloedsuikers en optimalisatie van de voedingstoestand. 

Bij een diabetische voet kan er sprake zijn van drie soorten wonden:

  1. Neuropatische wonden: wonden die ontstaan op basis van verstoring van het gevoel in de voet.
  2. Ischemische wonden: wonden die ontstaan op basis van een verstoring van de bloedtoevoer.
  3. Neuro-ischemische wonden: wonden die ontstaan op basis van een verstoring van het gevoel gecombineerd met een verstoring van de bloedtoevoer.

Voor de behandeling van de wonden kan gebruik gemaakt worden van de beslisboom wondbehandeling. 

De volgende tips kunnen bij de behandeling gegeven worden:

  • Voedingsadvies, een goede voeding helpt voetproblemen voorkomen, extra eiwitten helpen eventuele wondjes te genezen.
  • Callus (eelt) verwijderen: callus ontstaat door een toenemende druk en wrijving en veroorzaakt een verhoorning van de huid. Je mag alleen callus verwijderen als je bevoegd en bekwaam bent. Het is belangrijk dat een cliënt de schoenen draagt die zijn geadviseerd. Dit omdat de callus anders nog sneller terugkeert. 
  • Necrose verwijderen: necrose is afstervend weefsel en wordt alleen chirurgisch verwijderd.

Drukontlasting

Een eerste stap in de drukontlasting is om de oorzaak van de druk te achterhalen zodat voetulcera worden voorkomen. Het soort schoeisel dat gedragen wordt kan een mogelijke oorzaak zijn van de drukverhoging. Een tweede stap is callusverwijdering, door het verwijderen van de callus verminderd de druk en is er  beter zicht op het onderliggende weefsel.

Bij een  kleine ulcus kan de druk soms worden opgevangen met eenvoudige maatregelen, zoals het aanbrengen van vilt (2 mm of 8 mm) met een kleeflaag. Je brengt het vilt als volgt aan:

  • Knip een uitsparing uit de vilt rond de wond
  • Knip de vilt direct om de wond, laat hierbij genoeg ruimte over om de druk over een groot gebied te spreiden.
  • De ontstane ruimte vul je op met verbandmateriaal.

Ook kan er voor gekozen worden om de druk tijdelijk te ontlasten middels gips. De behandeling met een gipslaars wordt de gouden standaard genoemd. Deze behandeling werkt het meest optimaal. De nadelen echter zijn dat de laars zwaar aanvoelt en voor een oudere cliënt moeilijker te hanteren is. De MABAL schoen kan hiervoor een oplossing bieden. Dit is een schoen ontworpen van kunstofgips waardoor deze minder zwaar aanvoelt. Deze schoen verlegt zoveel mogelijk druk naar de hiel, om de voorvoet zoveel mogelijk te ontlasten.

Diabetes en mondhygiëne

Ontstaan van gebitsproblemen

Gebitsproblemen lijken op het eerste gezicht niet zo dramatisch als andere complicaties van diabetes. Toch schaden gebitsproblemen de algemene gezondheid, het welzijn en het zelfrespect van mensen met diabetes. 

Zoals met andere complicaties van diabetes is een goede verzorging essentieel en is het belangrijk dat de tandarts op de hoogte is dat men diabetes heeft.

Door diabetes:

  • Meer last van tandplak. Tandplak is de belangrijkste oorzaak van ontstekingen (en uiteindelijk parodontitis) aan het tandvlees.
  • Een verhoogde glucoseconcentratie in het speeksel; dit heeft een nadelig effect op tandplak en bevordert het ontstaan van allerlei micro-organismen.
  • Het tandvlees wordt sneller aangetast.
  • Is er een vertraagd herstel van aangedaan tandvlees.
  • Omgekeerd kunnen infecties het tandvlees bij diabetes ontregelen.

Preventie van gebitsproblemen

Wanneer gebitsproblemen ontstaan en niet worden behandeld, kan men tanden verliezen. Echter, het kan worden voorkomen, het kan worden gediagnosticeerd en het kan goed worden behandeld. Met goede verzorging gaan de tanden zo een heel leven mee!

Tips ter preventie van gebitsproblemen zijn:

  • Goede bloedglucosecontrole.
  • Bezoek iedere 6 maanden de tandarts, ook al zijn er geen klachten.
  • Poets de tanden zorgvuldig na iedere maaltijd.
  • Gebruik iedere dag een flosdraadje voor tussen de tanden.
  • Eventueel een anti-plak mondspoeling gebruiken.
  • Snoep verstandig en vermijd gesuikerde voeding, rookwaren en alcohol.
  • Reinig een gebitsprothese met een ongeparfumeerde zeep en protheseborstel.
  • Staak bij pijn nooit de mondverzorging.

Let op: waarschuw de tandarts bij verschijnselen zoals bloedend, overgevoelig, felrood tandvlees en zweren.