Tools Audit ISO-Liked

Selamat datang di e-learning ISO-Liked

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

 

Pada tahun 2009 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk pertama kalinya tersertifikasi ISO 9001:2008 untuk 4 Unit Pelayanan (Dept. Radioterapi, Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A, Unit Pelayanan Jantung Terpadu, UPK Perinatologi). Semenjak itu pula terlihat kematangan organisasi yang semakin mumpuni pada unit yang telah tersertifikasi ISO. Oleh karena itu proses sertifikasi ISO oleh auditor eksternal terus dijalankan hingga tahun 2015 dan 35 Unit tersertifikasi ISO 9001:2008 (Manajemen Mutu) , 1 Unit ISO 22000:2005 (Food Safety), 1 Unit untuk ISO 15189 (Laboratorium), 1 Unit ISO 17024:2012 (Sertifikasi Profesi).

Setelah dilakukan evaluasi, ditemukan bahwa proses ISO per unit kerja dirasa kurang efektif karena bisnis proses yang saling bersilangan. Oleh karena itu sejak tahun 2016, Unit kerja yang disertifikasi ISO hanya Unit Pelayanan besar, Departemen tertentu yang khas, serta ISO khusus lainnya (seperti laboratorium, food safety, dll).

Namun prinsip manajemen yang diterapkan dalam ISO, khususnya ISO manajemen mutu, sangat baik jika diterapkan di seluruh unit kerja untuk menciptakan keteraturan dan continuous improvement yang terpantau dengan baik. Selain itu berdasarkan konferensi ISQUA tahun 2016 disampaikan bahwa kurang lebih 80% organisasi RS kolaps pasca organisasi dan 20% yang bertahan ternyata menerapkan standar ISO untuk "penyangga" kinerja organisasi.

Mengingat hal tersebut, maka dirasa perlu bagi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk menciptakan tools khusus yang berlandaskan pada prinsip-prinsip dasar ISO Manajemen Mutu yaitu:

1. Fokus pada pelanggan
2. Kepemimpinan
3. Keterikatan Personel
4. Pendekatan proses
5. Penyempurnaan
6. Pembuatan keputusan berdasarkan bukti
7. Manajemen Relasi

Adapun tools yang telah dibuat ini merupakan tools modifikasi yang telah digabung dengan beberapa prinsip ataupun kegiatan penting lain terkait standar akreditasi RS baik Nasional maupun Internasional.

Diharapkan tools ini dapat membantu Unit Kerja memahami prinsip manajemen mutu yang utuh dan menjadi dasar kegiatan berorganisasi di Unit Kerja maupun antar Unit Kerja, sehingga dapat tercipta kesinambungan proses perbaikan yang berkelanjutan, tepat, terarah, serta terstruktur dengan baik.

Selamat belajar dan jika masih ada pertanyaan atrau klarifikasi, dapat menghubungi Latifah Febrianty dan Dr. Yoan Devina di Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja (nomor internal 2711).

 

Salam Semangat!!!

Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Gedung Administrasi Lantai Dasar

Latar Belakang, Roadmap dan Section 1 (Ruang Lingkup & Kepemimpinan)

Latar Belakang dan Roadmap Penilaian 2017

Section 1: Ruang Lingkup & Kepemimpinan (Metode: Wawancara Pimpinan)

Pedoman Pengorganisasian sesuai SK yang mencakup kriteria/ kompetensi SDM termasuk tenaga kontrak

Nilai  0  : Dokumen tidak ada

Nilai 5   : Dokumen ada namun tidak lengkap

Nilai 10 : Dokumen ada, sesuai, dan lengkap

Keterangan

Temuan tersering adalah:

1. Tidak ada SK pemberlakuan atau SK sudah expired (tidak dievaluasi setiap 3 tahun)

2. Isi Pedoman Pengorganisasian tidak sesuai dengan Organisasi Unit Kerja yang di audit. Khususnya yang diberikan tanda panah warna merah. Contoh: Visi Misi seharusnya ada di masing-masing unit kerja yang menunjang visi misi Rumah Sakit.

Pedoman Pelayanan sesuai SK

Nilai  0  : Dokumen tidak ada

Nilai 5   : Dokumen ada namun tidak lengkap

Nilai 10 : Dokumen ada, sesuai, dan lengkap

Keterangan

Temuan tersering adalah:

1. Tidak sesuai dengan Pelayanan yang dilakukan Unit Kerja.

2. Tidak dibuat berdasarkan kondisi unit kerja, khususnya yang diberikan lingkaran merah.

Komitmen pimpinan: kehadiran dan penilaian kinerja

Nilai  0 : Penilaian keberadaan pimpinan (<3) dan penilaian kinerja pimpinan (<baik) dalam rata-rata 6 bulan Terakhir

Nilai 5 : Penilaian keberadaan pimpinan (<4) dan penilaian kinerja pimpinan (<sangat baik) dalam rata-rata 6 bulan Terakhir

Nilai 10 : Penilaian keberadaan pimpinan (5) dan penilaian kinerja pimpinan (istimewa) dalam rata-rata 6 bulan terakhir

Sistem komunikasi internal dan eksternal beserta bukti-buktinya

Nilai  0 (<20%)   : Tidak dapat menunjukan

Nilai 5 (20-79%) : Dapat menunjukan namun tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) : Dapat menunjukan sistem dan bukti dengan lengkap

Keterangan

Sistem komunikasi internal dan eksternal disesuaikan dengan apa yang ditulis pada Poin X dalam Pedoman Pengorganisasian.

Bukti undangan dapat berupa WA, dan lain sebagainya.

Temuan Tersering --> Sistem yang ditulis dalam Pedoman Pengorganisasian tidak sesuai dengan kenyataan.

Berapa lama Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan harus dievaluasi (minimal)?

  • Setiap Tahun
  • Setiap 2 Tahun
  • Setiap 3 Tahun
  • Setiap 4 Tahun
  • Setiap 5 tahun

Section 2 : Konteks Organisasi

Konteks Organisasi

Analisis SWOT ter-update berdasarkan identifikasi risiko

Nilai  0    : Belum ada analisis SWOT

Nilai 5     : Sudah ada tp tidak sesuai/ tidak up to date

Nilai 10   : Ada analisis SWOT, up to date, dan sudah sesuai

Keterangan

Analisis SWOT biasanya ditunjukan dalam buku Renstra yang diupdate 5 tahunan. Namun sesungguhnya, SWOT dapat berubah setiap tahun.

Contoh --> Pada tahun 2015 (saat pembuatan Renstra) analisis Weakness adalah Kekurangan staf aktif karena 3 orang staf muda pergi belajar ke Belanda selama 1 tahun. Maka pada tahun 2016 pada saat staf tersebut sudah kembali, maka hal ini bukan lagi menjadi weakness, bahkan ilmu yang telah didapat oleh 3 orang staf tersebut dapat menjadi strenght untuk Unit yang bersangkutan. Dalam hal ini tentunya analisis SWOT harus dievaluasi minimal satu tahun sekali untuk menilai kesesuaiannya.

Identifikasi semua pemangku kepentingan dan kebutuhan serta harapannya

Nilai  0  : Belum ada identifikasi pemangku kepentingan dan kebutuhan serta harapannya

Nilai 5   : Sudah ada tetapi tidak lengkap/up to date

Nilai 10 : Sudah ada, up to date dan lengkap

Keterangan

Identifikasi semua pemangku kepentingan dan kebutuhan serta harapannya juga yang biasany diajukan oleh Unit Kerja adalah yang tercantum dalam renstra 5 tahunan.

Sama seperti analisis SWOT, hal ini juga dapat berubah seiring perkembangan pelayanan dan pengorganisasian unti kerja. Oleh karena itu, poin ini juga harus diupdate setiap ada perubahan agar menghasilkan rencana kerja/ kegiatan yang optimal manfaatnya.

Proses Bisnis

Nilai  0  : Belum ada Proses bisnis

Nilai 5   : Sudah ada tp tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai 10 : Ada Proses bisnis dan sudah sesuai

Evaluasi proses bisnis

Nilai  0 : Belum pernah dilakukan evaluasi proses bisnis

Nilai 5  : Pernah dilakukan namun tidak sesuai/ tidak ada bukti

Nilai 10: Dapat menunjukan bukti evaluasi

Keterangan

Saat ini Jajaran Direksi sedang melakukan workshop intensif untuk penyusunan Proses Bisnis yang terintegrasi antar Unit Kerja. Sehingga pada saat Audit, unit kerja boleh menunjukan Proses Bisnis yang lama(seperti contoh pada gambar diatas), maupun proses bisnis yang sedang di update.

Bukti Evaluasi bisa berupa bukti evaluasi proses bisnis saat Rapat Koordinasi Unit Kerja atau berupa Proses Bisnis yang baru dan sebagainya.

Rencana Desain dan Pengembangan Unit

Nilai  0 (<20%)    : Belum ada Perencanaan desain dan pengembangan unit

Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tetapi tidak lengkap/up to date

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada, lengkap dan up to date (Bussiness Plan)

N/A : Jika tidak melakukan desain dan pengembangan unit

Melakukan kontrol terhadap pelayanan unit kerja terkait

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada bukti kontrol pelayanan unit kerja terkait

Nilai 5 (20-79%) : Ada namun tidak lengkap/ tidak ditindaklanjuti

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada bukti kontrol lengkap dan ditindaklanjuti

Keterangan

Kontrol pelayanan unit terkait dapat berupa evaluasi SLA (Service Level Agreement) seperti contoh diatas ataupun bentuk pengawasan lainnya.

Contoh: 

Kontrol Manajemen Gedung A terhadap Layanan Unit Produksi Makanan, dengan item penilaian dapat berupa --> Ketepatan waktu pengiriman, Kesesuian dengan order diet, Kesesuaian makanan dengan identitas pasien, dan lain sebagainya yang disusun sendiri oleh masing-masing unit kerja.

Jika ada ketidaksesuaian maka harus dilakukan analisis dan tindak lanjut misalnya dengan surat komplain atau dengan metode lainnya.


Melakukan kontrol terhadap pelayanan kerjasama dengan pihak ketiga termasuk outsource

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada bukti kontrol pelayanan pihak ketiga

Nilai 5 (20-79%) : Ada namun tidak lengkap/tidak up to date/tidak ada tindak lanjut

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada bukti kontrol lengkap dan ditindaklanjuti

Section 3: Manajemen Risiko

Manajemen Risiko

Bukti identifikasi risiko tahunan

Nilai  0 : Tidak ada bukti identifikasi risiko tahunan

Nilai 5  : Ada tapi tidak lengkap

Nilai 10 : Sudah ada dan lengkap

Keterangan

Akan ada daftar unit kerja yang telah menyerahkan ke KMKK. Daftar ini akan diletakan dan Kit Auditor.

Sasaran Mutu/ KPI unit kerja

Nilai  0 (<20%)    : KPI yang sudah mencapai target <20%

Nilai 5 (20-79%) : KPI yang sudah mencapai target 20%-79%

Nilai 10 (≥ 80%) : KPI yang sudah mencapai target ≥ 80% serta ada bukti analisis dan tindak lanjut

Tindak lanjut program penanggulangan risiko (Risk Register dan FMEA)

Nilai  0 : Tidak ada rencana tindak lanjut berupa 7 Risk Register dan minimal 1 FMEA 

Nilai 5 : Sudah ada rencana tindak lanjut berupa 7 Risk Register dan minimal 1 FMEA tetapi tidak ada hasil monitoring evaluasi

Nilai 10 : Ada tindak lanjut berupa 7 Risk Register dan minimal 1 FMEA serta hasil monitoring evaluasinya

Keterangan

Akan ada daftar unit kerja yang telah menyerahkan ke KMKK. Daftar ini akan diletakan dan Kit Auditor.

Section 4: Maintenance & Logistik

Maintenance & Logistik

Sistem manajemen logistik

Perencanaan logistik dan permintaan logistik berkala

Nilai  0     : Belum ada perencanaan dan permintaan logistik 

Nilai 5      : Sudah ada tetapi tidak terisi lengkap

Nilai 10    : Sudah ada, sesuai, dan lengkap

Keterangan

*Temuan Tersering: Tidak ada bukti koordinasi terutama untuk Unit Kerja yang memiliki lebih dari satu lokasi pelayanan.

Contoh: Kurang koordinasi perencanaan logistik antara Departemen Anestesi dengan ICU (ICU berada di bawah manajemen Departemen Anestesi). Setiap bulan, ICU diberikan logistik yang tidak sesuai dengan kebutuhan.

Kesesuaian perencanaan dengan permintaan dan yang didapat

Nilai  0    : Ada ketidaksesuaian namun tidak ada bukti tindak lanjut

Nilai 5     : Ada ketidaksesuaian, namun tindak lanjut tidak selesai

Nilai 10   : Perencanaan dan permintaan sesuai/ tindak lanjut ketidaksesuaian dapat dibuktikan sampai selesai

Keterangan

Tindak lanjut dapat berupa analisis dan surat menyurat.

Bukti pemeriksaan penerimaan barang/jasa 

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada bukti pemeriksaan penerimaan barang/jasa

Nilai 5 (20-79%) : Ada bukti tetapi tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada bukti dan lengkap

Upaya identifikasi kerusakan logistik (Quality Control)

Nilai  0 (<20%)    : Belum ada identifikasi kerusakan logistik

Nilai 5 (20-79%) : Identifikasi kerusakan logistik tidak rutin dilakukan

Nilai 10 (≥ 80%) : Rutin melakukan identifikasi kerusakan logistik dan dapat menunjukan bukti

Tindak lanjut ketidaksesuaian

Nilai  0 (<20%)    : Belum ada rencana tindak lanjut ketidaksesuaian

Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tetapi tidak lengkap atau belum dilaksanakan

Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah ada, lengkap dan sudah dilaksanakan

Sistem maintenance alat dan barang:


Daftar alat dan barang unit kerja (audit dengan sampling kelengkapan daftar barang)

Nilai  0 (<20%)    : Tidak memiliki daftar alat dan barang 

Nilai 5 (20-79%) : Daftar alat dan barang tidak lengkap (<79%)

Nilai 10 (≥ 80%) : Memiliki daftar alat dan barang


Jadwal maintenance alat medis, AC, dll

Nilai  0 (<20%)    : Tidak memiliki jadwal maintenance alat medis, AC, dll

Nilai 5 (20-79%) : Maintenance alat medis, AC, dll tidak lengkap (<79%)

Nilai 10 (≥ 80%) : Memiliki jadwal maintenance alat medis, AC, dll


Bukti maintenance di kartu pemeliharaan atau sertifikat, dll

Nilai  0 (<20%)    : Tidak memiliki bukti maintenance di kartu pemeliharaan/ sertifikat, dll 

Nilai 5 (20-79%) : Bukti maintenance di kartu pemeliharaan/ sertifikat, dll tidak lengkap (<79%)

Nilai 10 (≥ 80%) : Memiliki bukti maintenance di kartu pemeliharaan/ sertifikat, dll

Pemeliharaan Komputer, Update antivirus untuk komputer baik pribadi maupun kantor, serta Back up data berkala

Nilai  0 (<20%)    : 

- Tidak ada pemeliharaan komputer,           

- Tidak ada update antivirus untuk komputer baik pribadi maupun kantor          

- Tidak ada back up data berkala

Nilai 5 (20-79%) : 

-  Pemeliharaan komputer tidak lengkap (<79%)          

- Update antivirus untuk komputer baik pribadi maupun kantor tidak lengkap (<79%)          

-  Back up data berkala tidak lengkap (<79%)

Nilai 10 (≥ 80%) :  

- Ada pemeliharaan komputer           

- Ada update antivirus untuk komputer baik pribadi maupun kantor          

- Ada back up data berkala

Keterangan

Contoh form rekapitulasi pemeliharaan komputer seperti contoh gambar diatas, namun tidak semua unit kerja menggunakan form yang sama.

Yang perlu dilakukan saat audit adalah mencocokan data jumlah komputer dengan tabel rekapitulasi ataupun daftar aset, kemudian sampling beberapa komputer untuk menilai pemeliharaan, update antivirus dan back up data berkala.

Sistem maintenance infrastruktur bangunan dan utilitas:


Catatan kerusakan bangunan/alat yang digunakan sebagai dasar preventive maintenance

Nilai  0 (<20%)    :  Tidak ada catatan kerusakan bangunan/ alat

Nilai 5 (20-79%) : Ada namun tidak digunakan untuk preventive maintenance

Nilai 10 (≥ 80%) :  Ada dan digunakan sebagai acuan menyusun preventive maintenance 


Daftar alat ukur (baik KSO maupun milik)

Nilai  0 (<20%)    :  Tidak ada daftar alat ukur

Nilai 5 (20-79%) : Ada tetapi tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) :  Ada, lengkap dan updated

N/A : Jika tidak ada alat ukur


Jadwal kalibrasi alat ukur (baik KSO maupun milik)

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada jadwal kalibrasi alat ukur

Nilai 5 (20-79%) : Ada tetapi tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada dan lengkap

N/A : Jika tidak ada alat ukur


Bukti kalibrasi berupa sertifikat dan stiker kalibrasi (baik KSO maupun milik)

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada bukti kalibrasi 

Nilai 5 (20-79%) : Tidak semua alat terdapat bukti kalibrasi

Nilai 10 (≥ 80%) : Semua alat terdapat bukti kalibrasi

N/A : Jika tidak ada alat ukur


Pemisahan dan penandaan alat ukur yang rusak

Nilai  0 (<20%)    : Alat ukur rusak tidak dipisahkan dan tidak ada penandaan

Nilai 5 (20-79%) : Tidak semua alat ukur dipisahkan dan diberikan penandaan

Nilai 10 (≥ 80%) : Alat ukur rusak dipisahkan dan diberikan penandaan

Keterangan

Pada prinsipnya pemisahan dan penandaan alat ukur yang rusak ditujukan agar alat tersebut tidak ada kemungkinan diambil oleh staf yang tidak tahu dan digunakan untuk pelayanan.

Section 5: Sumber Daya

Manajemen Sumber Daya

Perencanaan pegawai:

Analisis Beban Kerja (ABK)

Nilai  0 : Tidak ada bukti ABK tahunan

Nilai 5  : Ada ABK namun tidak lengkap/ belum disahkan SDM

Nilai 10: Ada ABK dan sudah disetujui SDM telah ditindaklanjuti ketidaksesuaian

Keterangan

ABK yang dianggap selesai adalah ABK yang sudah dikirim ke bagian SDM dan sudah ada tindak lanjutnya.

Tindak lanjut jika Bagian SDM tidak kunjung memberikan feedback dapat berupa surat follow up ke Bagian SDM.


Pemantauan masa berlaku STR dan SIP

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada pemantauan masa berlaku STR dan SIP

Nilai 5 (20-79%) : Ada tetapi tidak berjalan

Nilai 10 (≥ 80%) : Pemantauan masa berlaku STR dan SIP berjalan dan lengkap

N/A : Untuk unit yang tidak memiliki staf pelayanan medis

Keterangan

Proses perpanjangan STR dan SIP membutuhkan waktu yang tidak sebentar. Oleh karena itu diperlukan proses pemantauan masa berlakunya, agar dapat mulai diurus perpanjangannya sesuai kebutuhan waktu yang diperlukan.

Contoh --> rata-rata waktu pengurusan STR dan SIP adalah 6-8 bulan, maka 8 bulan sebelum STR dan SIP habis, sudah harus dimulai proses pengurusannya.


Clinical privilege dan Clinical appointment

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada 

Nilai 5 (20-79%) : Ada tetapi tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada, lengkap dan updated

N/A : Untuk unit yang tidak memiliki staf pelayanan medis

Keterangan

Gambar diatas adalah contoh clinical privilege dan clinical appointment

Diperiksa secara sampling pada saat memeriksa personnel file.

2 dari 10 lengkap berarti 20%, dan seterusnya.

Personal file staf:

Kelengkapan sesuai daftar isi:

Nilai  0 (<20%)    : Kelengkapan <20%

Nilai 5 (20-79%) : Kelengkapan 20%-79%

Nilai 10 (≥ 80%) : Kelengkapan >79%

Keterangan

  • Gambar di kiri adalah isi personnel file lengkap yang seharusnya ada di bagian SDM.
  • Gambar kanan adalah isi personnel file yang akan diperiksa di unit kerja.
  • Diperiksa secara sampling.
  • Temuan tersering adalah Uraian tugas Staf yang merangkap pelayanan dan manajerial tidak sesuai.

Bukti pelatihan wajib yang masih berlaku (BHD, APAR, dll)

Nilai  0 (<20%)    : Kelengkapan <20%

Nilai 5 (20-79%) : Kelengkapan 20%-79%

Nilai 10 (≥ 80%) : Kelengkapan >79%


Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru termasuk tenaga kontrak dengan materi yang mencakup program mutu unit kerja

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada bukti orientasi unit kerja

Nilai 5 (20-79%) : Ada namun tidak untuk semua staf termasuk outsourcing dengan materi yang sesuai

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada untuk semua staf termasuk tenaga outsourcing dengan materi yang sesuai


Keterangan

Diperiksa saat mengaudit personnel file.

Temuan tersering, tidak ditemukan sertifikat pelatihan/ orientasi internal (bagian Diklat). Hal ini dapat diganti dengan surat keterangan telah mengikuti dan lulus pelatihan secara rekapitulasi dan ditandatangani oleh kepala bagian diklat dan penanggungjawab pelatihan.

Bukti orientasi unit kerja dan pekerjaan dapat berupa daftar hadir dan materi yang diorientasikan.

Analisis Kesenjangan kompetensi & tindak lanjut:


Analisis gap kompetensi sesuai uraian jabatan, tupoksi, dan pengembangan diri/ profesi.

Nilai  0 (<20%)    : Belum ada gap kompetensi pegawai yang sesuai

Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tapi belum sesuai dengan uraian jabatan, tupoksi dan pengembangan diri/profesi

Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah ada dan sesuai


Keterangan

Contoh lembar rekapitulasi gap analisis kompetensi adalah seperti gambar diatas. Namun boleh tidak menggunakan format tersebut.

Tindak lanjut pembuatan rencana pelatihan

Nilai  0 (<20%)    : Belum ada rencana tindak lanjut pembuatan pelatihan

Nilai 5 (20-79%) : Ada tetapi tidak sesuai dengan kebutuhan pelatihan

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada tindak lanjut pembuatan rencana dan sesuai dengan kebutuhan pelatihan


Bukti pelaksanaan pelatihan dan update – kesesuaian dengan perencanaan

Nilai  0     : <50% kesesuaian

Nilai 5     : 50 – 79% kesesuaian

Nilai 10     : >80% kesesuaian


Keterangan

Hasil Gap analisis kompetensi dilanjutkan dengan pembuatan rencana pelatihan per individu.

Format rencana pelatihan bisa berupa form perencanaan pelatihan yang diberikan oleh Bagian Diklat.

Bukti kesesuaian perencanaan dengan realisasi harus dapat ditunjukkan, jika ada ketidaksesuaian maka harus ada analisis, tindak lanjut terutama jika pelatihan tersebut sangat dibutuhkan untuk menunjang pelayanan/ kompetensi kerja keseharian. 

Misalnya staf yang belum pelatihan harus dalam supervisi selama menunggu jadwal dan sebagainya.

Format diatas hanya contoh, Unit Kerja bisa menggunakan lembar TNA yang dikeluarkan oleh Bagian Diklat.


Pengelolaan sumber pengetahuan dan materi pembelajaran

Nilai  0 (<20%)    : Bukti pembelajaran yang dikumpulkan <20% dari jumlah yang seharusnya

Nilai 5 (20-79%) : Bukti pembelajaran yang dikumpulkan 20% - 79% dari jumlah yang seharusnya

Nilai 10 (≥ 80%) : Bukti pembelajaran yang dikumpulkan >79% dari jumlah yang seharusnya


Keterangan

Pembelajaran yang didapatkan atau diberikan baik di dalam maupun diluar RSCM harus didokumentasikan. Hal ini bertujuan agar, siapapun yang ingin memelajari materi yang pernah didapatkan atau diberikan oleh sejawatnya dapat akses ke materi tersebut.

Misalnya Dokter A memberikan materi dalam simposium Internasional tentang materi Terupdate di bidang pengelolaan luka, dimana tidak semua staf yang membutuhkan materi itu dapat ikut serta dalam simposium tersebut. Maka setelah selesai simposium, Dokter A akan memberikan materinya ke PIC Edukasi di Unit Kerjanya dan Sejawat yang membutuhkan dapat memelajarinya (seperti perpustakaan kecil).

SK pengangkatan beserta uraian jabatan update

Nilai  0 (<20%)    : SK dan uraian jabatan belum update(> 7 dari 10)

Nilai 5 (20-79%) : SK dan uraian jabatan belum update (< 3 dari 10)

Nilai 10 (≥ 80%) : SK dan uraian jabatan update


Keterangan

Diperiksa saat audit personnel file secara sampling.

Section 6: Manajemen Dokumen

Manajemen Dokumen Unit Kerja

Sistem manajemen dokumen unit:

Daftar dokumen internal, eksternal, catatan mutu

Nilai  0 (<20%)    : Tidak memiliki daftar dokumen internal, eksternal, catatan mutu

Nilai 5 (20-79%) : Ada tetapi tidak update

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada dan update


Keterangan

Sampling kesesuaian daftar dokumen dengan kenyataan.

Jika manajemen dokumen menggunakan intranet tetap harus ada pengelolaan rekapitulasi daftar dokumen yang terkait unit kerja tersebut.

Obsolete, controlled, uncontrolled

Nilai  0 (<20%)    : Obsolete, controlled, uncontrolled tidak ada

Nilai 5 (20-79%) : Obsolete, controlled, uncontrolled tetapi tidak update

Nilai 10 (≥ 80%) : Obsolete, controlled, uncontrolled dan update


Keterangan

Unit kerja wajib memiliki dokumentasi perjalanan dokumen untuk dokumen-dokumen yang dikeluarkan oleh unit kerjanya.

Misalnya SPO penggunaan APAR yang dikeluarkan oleh K3RS, maka unit K3RS wajib memiliki catatan jejak SPO tersebut. Mulai dari Revisi 00 hingga revisi terbaru.

Revisi 00 akan ditandai OBSOLETE jika dokumen yang revisi 01 sudah terbit. 

Dokumen revisi 01 tersebut merupakan dokumen CONTROLLED K3RS dalam arti jika ada perubahan dan sebagainya maka Unit K3RS wajib menarik dan memberikan yang baru.

Dokmen UNCONTROLLED adalah jika dokumen tersebut diberikan pada saat pelatihan atau kepada orang luar dan Unit K3RS tidak wajib mengganti bila ada SPO revisi.

Daftar dokumen termasuk pengetahuan milik RS seperti Standar Pelayanan Minimal (SPM), manual alat, standar ISO, materi training

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada daftar dokumen 

Nilai 5 (20-79%) : Ada tetapi tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada dan lengkap


Keterangan

Diaudit daftarnya kemudian diperiksa kesesuaiannya serta updatenya.

Bukti distribusi dokumen

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada bukti distribusi dokumen

Nilai 5 (20-79%) : Bukti distribusi dokumen tidak update/ tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) : Bukti distribusi dokumen dapat ditunjukkan dan lengkap mencakup seluruh dokumen yang dimiliki unit kerja (dicocokan dengan daftar dokumen internal dan eksternal)

Keterangan

Harus ada minimal untuk dokumen yang dimiliki oleh unit kerja.

Misalnya dokumen SPO penggunaan APAR yang dikeluarkan oleh K3RS tadi, maka K3RS wajib memiliki bukti distribusi dokumen agar dokumen tersebut dapat dikontrol peredarannya serta keterbaruannya. 

Section 7: Customer Relation

Customer Relation

Survei kepuasan pelanggan 1x/tahun hingga analisis dan tindak lanjut

Nilai  0 (<20%)    : Belum melakukan survei kepuasan pelanggan

Nilai 5 (20-79%) : Sudah tapi tidak ada analisis dan tindak lanjutnya

Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah dan dilakukan analisis serta ada tindak lanjutnya

Keterangan

Jika tahun 2017 belum selesai dilakukan, maka pada saat audit akan dilihat survei sebelumnya (tahun 2016) dimana analisis dan tindak lanjut sudah harus ada buktinya.

Manajemen komplain, daftar komplain, hingga analisis dan tindak lanjut

Nilai  0 (<20%)    : Belum ada daftar komplain, analisis dan tindak lanjut

Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tapi blm ada analisis dan tindak lanjut

Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah ada daftar komplain, analisis, dan tindak lanjutnya

Keterangan

Temuan tersering adalah:

  1. Tidak memiliki catatan komplain 
  2. Komplain lisan tidak tercatat serta tidak ditindaklanjuti
  3. Tidak ada bukti tindak lanjut

Section 8: Audit Internal & Self Assessment

Audit Internal dan Self Assessment

Audit Internal/ Self Assessment berkala

Contoh kegiatan:

  1. Dokumentasi kegiatan audit internal unit kerja
  2. Dokumentasi kegiatan self assessment terkait mutu dan keselamatan

Nilai  0 (<20%)    : Belum ada bukti dokumentasi kegiatan audit internal unit kerja serta dokumentasi kegiatan self assessment terkait mutu dan keselamatan

Nilai 5 (20-79%) : Tersedianya bukti dokumentasi kegiatan audit internal unit kerja serta dokumentasi kegiatan self assessment terkait mutu dan keselamatan tetapi tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) : Tersedianya bukti dokumentasi kegiatan audit internal unit kerja serta dokumentasi kegiatan self assessment terkait mutu dan keselamatan


Keterangan

Audit Internal minimal dilakukan dua kali setahun (semester satu dan semester dua), menggunakan tools ISO-Like dan cross audit antar koordinator (jika dilakukan dalam Rapat Koordinator/ Rapat Staf maka dapat ditunjukan notulensinya).

Self Assessment berkala dapat berupa telusur internal/ Ronde berkala lengkap dengan laporan dan hasil tindak lanjutnya.

Evaluasi KPI per 3 bulan yang terdokumentasi beserta tindak lanjut

Nilai  0 (<20%)    : KPI tidak dievaluasi tiap 3 bulan, tidak ada bukti tindak lanjut

Nilai 5 (20-79%) : KPI dievaluasi tiap 3 bulan, tidak ada bukti tindak lanjut

Nilai 10 (≥ 80%) : KPI dievaluasi tiap 3 bulan, sudah ada bukti tindak lanjut


Update Performance board sesuai prosedur

Nilai  0 (<20%)    : Performance board tidak ada

Nilai 5 (20-79%) : Performance board sudah ada tetapi data yang ditunjukkan belum update

Nilai 10 (≥ 80%) : Performance board sudah ada dan data yang ditunjukkan update


Keterangan

Performance board diupdate setiap 3 bulan sekali. Pada saat audit ISO-Liked bulan September berarti data yang ada dalam performance board minimal data sampai bulan Juni 2017.

Section 9 & 10 : Rapat Tinjauan Manajemen dan Tindakan Perbaikan

Rapat Tinjauan Manajemen

Rapat Tinjauan Manajemen

Minimal 6 bulan sekali Rapat koordinasi top manajemen (dipimpin oleh pimpinan tertinggi unit kerja), rapat internal unit Pembahasan masalah unit kerja, evaluasi KPI, kepuasan pelanggan, dll yang dibuktikan dengan notulensi, agenda rapat, daftar hadir, dan undangan rapat (boleh lewat WA)

Nilai  0 (<20%)    : Rapat Koordinasi dipimpin oleh top manajemen kurang dari batas minimal (6 bulan sekali)

Nilai 5 (20-79%) : Rapat Koordinasi dipimpin oleh top manajemen terlaksana 6 bulan sekali namun bukti pelaksanaan tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) : Rapat Koordinasi dipimpin oleh Top Manajemen dan bukti pelaksanaan lengkap

Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

Penggunaan data dalam pengambilan keputusan termasuk pemilihan topik PDSA atau program inovasi yang ditujukan untuk memperbaiki sistem

Nilai  0 (<20%)    : Tidak menggunakan data untuk perbaikan atau pemilihan topik PDSA, program inovasi dan pengambilan keputusan

Nilai 5 (20-79%) : Sudah menggunakan data tetapi belum sesuai 

Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah menggunakan data untuk pengambilan keputusan

Keterangan

Contoh Bagian USL yang bertanggungjawab dalam pengadaan vendor Cleaning Service, maka sebelum ada tender ulang, maka USL akan mengumpulkan data kinerja Cleaning Service ke unit-unit pengguna, dengan tujuan jika vendor sebelumnya bermasalah, maka hal tersebut dapat diantisipasi sebelum penentuan vendor berikutnya (Sebagai bahan pembelajaran atau dapat juga menjadi bahan black list vendor yang bersangkutan jika perlu).

Bukti tindakan perbaikan bisa melalui PDSA atau lainnya (jika tidak berhubungan dengan uji coba sistem baru)

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada bukti tindakan perbaikan sistem/non sistem

Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tetapi kurang sesuai/ belum selesai

Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah ada dan sudah selesai

Keterangan

Akan diberikan list status PDSA unit kerja yang sudah dikirimkan ke KMKK dan dimasukan dalam kit auditor.

Verifikasi hasil tindakan perbaikan oleh PJ Mutu atau Auditor

Nilai  0 (<20%)    : Tidak ada bukti verifikasi

Nilai 5 (20-79%) : Ada tetapi tidak berjalan/tidak lengkap

Nilai 10 (≥ 80%) : Ada dan lengkap

Keterangan

PJ Mutu tidak bertanggungjawab untuk menyelesaikan semua temuan yang ada di Unit Kerja, namun bertindak sebagai manajer yang merekapitulasi semua temuan (termasuk temuan ronde, self asesmen, dll) dan melakukan follow up upaya perbaikan dan tindakan pencegahan.

Bentuk yang ditunjukan dapat berupa list temuan yang ditindaklanjuti (seperti KPI) dan follow up nya.

Frequently Asked Questions

FAQ dari Section 1: Ruang Lingkup & Kepemimpinan

1. Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan seperti apa yang akan mendapat nilai 10?

Kriteria nilai 10:

1. Sudah disahkan dan masih berlaku

2. Isinya sesuai dengan pengorganisasian dan pelayanan unit kerja, terutama untuk hal-hal spesifik unit seperti dijelaskan dalam materi (yang diberi panah atau lingkaran merah)

2. Sistem komunikasi internal dan eksternal seperti apa yang di audit?

Akan dilihat kesesuaiannya antara sistem komunikasi yang ditulis dalam pedoman pengorganisasian poin X dengan bukti-bukti di lapangan. 

Kesalahan tersering adalah, sistem komunikasi yang ditulis dalam pedoman pengorganisasian adalah milik RS sehingga rapimtas, rapim, rapat dewas, dll masih masuk dalam milik unit kerja. Hal tersebut menyebabkan kesulitan menyiapkan bukti-buktinya karena sudah pasti tidak terlaksana di unit kerja.

FAQ dari Section 2: Konteks Organisasi

1. Analisis SWOT dan Analisis Pemangku Kepentingan bukti yang dapat ditunjukan apa?

Sebagai awal dapat ditunjukkan Buku Renstra. Namun karena Renstra diupdate 5 tahun sekali atau jika ada perubahan masif, maka evaluasi SWOT dan Analisis pemangku kepentingan perlu tetap dilakukan tahunan agar dapat menjadi dasar yang baik untuk evaluasi maupun perencanaan program tahunan.

Contoh:

Pada saat membuat Renstra tahun 2015, weakness yang dicantumkan adalah "Kekurangan staf karena 3 orang staf sedang melanjutkan pendidikan di luar negeri selama satu tahun". 

Maka pada tahun 2016, sebenarnya saat 3 orang staf tersebut sudah kembali dari pendidikan, weakness yang ditulis dalam renstra 2015 dapat menjadi strenght di tahun 2016 dan Unit Kerja bisa memiliki arah pergerakan yang berbeda. Begitu juga dengan evaluasi analisis pemangku kepentingan serta harapannya.


Bukti evaluasi bisa disimpan dalam satu folder yang sama dengan buku renstra. 

2. Proses bisnis dan evaluasi proses bisnis menggunakan format yang mana?

Saat ini proses pembuatan proses bisnis sedang dilakukan secara intens oleh Jajaran Direktur Pengembangan dan Pemasaran, sehingga pada audit ISO Liked 2017 masih boleh menunjukan proses bisnis yang lama. Namun bukti evaluasinya harus dapat ditunjukan, misalnya dengan menunjukan progress pembuatan proses bisnis yang baru sesuai arahan Direksi atau bukti evaluasi dalam notulen rapat Koordinator.

3. Apakah bentuk kontrol terhadap pelayanan unit kerja terkait/ vendor harus menggunakan format evaluasi SLA (Service Level Agreement)?

Tidak. Yang disampaikan dalam materi adalah contoh format yang umumnya digunakan, namun bentuk kontrol dapat berupa bukti yang lain.

Misalnya, 8 dari 10 unit USB yang dipasok oleh IAL memiliki kualitas yang tidak baik (baru dua kali pakai sudah tidak dapat terdeteksi). Maka unit kerja wajib menindaklanjuti hal tersebut sebagai bukti kontrol terhadap unit kerja terkait.

Tindak lanjut dapat berupa surat penyampaian laporan atau yang lainnya.

Fungsi surat disini juga untuk memudahkan IAL untuk melakukan tindak lanjut ke vendor luar yang memasok USB tersebut. Jika komplain dilakukan secara lisan, selain tidak terpantau penyelesaiannya, IAL juga tidak memiliki dasar yang kuat untuk komplain pada vendor luar.

FAQ dari Section 4: Maintenance & Logistik

1. Apakah permintaan logistik harus triwulanan?

Tidak. Disesuaikan dengan kebutuhan unit kerja. Umumnya untuk permintaan ATK menggunakan EHR dilakukan setiap tiga bulan sekali, namun logistik lain seperti obat-obatan atau reagen, dan lain-lain dapat disesuaikan dengan kebutuhan unit kerja.

2. Perencanaan seperti apa yang diaudit?

Perencanaan logistik sesuai kebutuhan. Temuan tersering adalah bahwa perencanaan logistik tidak terkoordinasi dengan baik khususnya untuk Unit/ Departemen yang memiliki outlet pelayanan lebih dari satu.

Contoh: Perencanaan untuk logistik Departen Anestesi seharusnya juga mencakup hasil perhitungan kebutuhan logistik ICU dan sudah terkoordinasi.

Setelah perencanaan akan dilihat apakah ada bukti penerimaan barang serta pada saat barang diterima ada proses pemeriksaan kesesuaian permintaan dengan yang didapatkan serta QC (Quality control). Jika ditemukan ketidaksesuaian maka akan dilihat tindak lanjut nya (misalnya dengan bersurat dan follow up nya).

3. Apa maksud pemisahan dan penandaan alat ukur yang rusak?

Pada prinsipnya akan dilihat apakah alat ukur yang rusak masih mungkin diambil oleh staf yang tidak tahu, dan digunakan untuk pelayanan.

Contoh: Jika alat yang agak besar rusak, namun ditandai dengan stiker tom & Jerry yang kecil serta diletakan dalam satu ruangan bersama alat lain yang masih berfungsi, maka alat rusak tersebut sangat mungkin terambild an digunakan untuk pelayanan.

Peletakan tidak harus di ruangan yang berbeda, namun sistem harus dapat membuktikan risiko seperti diatas dapat dihindari.

FAQ dari Section 5: Sumber Daya

1. Bagaimana jika ABK belum diberi jawaban dari SDM?

Dapat ditunjukan bukti kirim dan follow up lanjutan ke SDM.

2. Apa maksud pemantauan STR dan SIP?

Harus dapat menunjukan proses pemantauan yang baik sehingga proses perpanjangan STR dan SIP tidak terlambat. Jika masalah diakibatkan dari pihak luar, maka dapat disamapaikan buktinya ser

3. Bagaimana jika sertifikat pelatihan belum juga diberikan oleh pihak penyelenggara?

Sementara menunggu sertifikat, dapat ditunjukan surat keterangan telah mengikuti dan menyelesaikan pelatihan yang ditandatangani oleh pihak penyelenggara (misalnya Bagian Diklat jika pelatihan internal).

FAQ dari Section 6: Manajemen Dokumen

1. Apa yang dimaksud dengan Catatan Mutu?

Setiap dokumen/ formulir yang sudah terisi di masing-masing unit kerja.

Contoh: rekam medis yang sudah terisi, dokumen keuangan, dll.

Post Test

Prinsip manajemen mutu terdiri atas?

  • Kepemimpinan, perbaikan, hubungan interpersonal
  • Fokus pada pelanggan, pendekatan proses, penyempurnaan
  • Fokus pada pimpinan, cara pengambilan keputusan, manajemen relasi
  • Pengambilan keputusan, proses perbaikan, keterikatan personel
  • Pelanggan adalah segalanya, pengambilan keputusan oleh pimpinan, perbaikan

Isi pedoman organisasi yang menjabarkan tentang kerjasama antar pimpinan, unit kerja, dan para pemangku kepentingan adalah?

  • Struktur organisasi RS
  • Struktur organisasi unit kerja
  • Tata hubungan kerja
  • Pertemuan dan rapat
  • Kegiatan orientasi

Isi pedoman organisasi yang mengatur tentang kualifikasi, tugas, peran, dan tanggung jawab masing-masing orang di unit kerja ada di bagian?

  • Isi pedoman organisasi yang mengatur tentang kualifikasi, tugas, peran, dan tanggung jawab masing-masing orang di unit kerja ada di bab Struktur Organisasi RS
  • Isi pedoman organisasi yang mengatur tentang kualifikasi, tugas, peran, dan tanggung jawab masing-masing orang di unit kerja ada di bab Pola ketenagaan, kualifikasi personil dan uraian jabatan

Kriteria Penilaian Kehadiran dan Kinerja Kepala Unit yang dinilai dengan rata-rata kinerja individu selama minimal 6 bulan adalah?

  • Penilaian keberadaan pimpinan (<3) dan penilaian kinerja pimpinan (<baik) dalam 6 bulan terakhir
    Nilai 0
  • Penilaian keberadaan pimpinan (<4) dan penilaian kinerja pimpinan (<sangat baik) dalam 6 bulan terakhir
    Nilai 5
  • Penilaian keberadaan pimpinan (5) dan penilaian kinerja pimpinan (istimewa) dalam 6 bulan terakhir
    Nilai 10

Berikut hal-hal yang perlu dikaji secara periodik di unit kerja sedikitnya satu kali dalam satu tahun:

Dapat memilih lebih dari satu jawaban yang dirasa benar

  • Analisis SWOT dan identifikasi semua pemangku kepentingan, kepemimpinan
  • Proses bisnis dan aktivitas manajemen risiko
  • Rapat Tinjauan Manajemen
  • Pola kepemimpinan dan pengambilan keputusan
  • Analisis Beban Kerja

Butir-butir penilaian terkait konteks organisasi terdiri atas

Dapat memilih lebih dari satu jawaban yang dirasa benar

  • Analisis SWOT
  • Penyusunan dan evaluasi proses bisnis serta manajemen risiko
  • Analisis kebutuhan pemangku kepentingan dan harapan
  • Rencana pengembangan unit kerja dan kontrol terhadap pelayanan kerjasama
  • Kontrol terhadap pelayanan pihak ketiga dan manajemen komplain

Bukti manajemen risiko yang perlu disiapkan oleh unit kerja terdiri atas

  • Tabel identifikasi risiko dan risk register
  • Risk register dan FMEA
  • Tabel identifikasi dan FMEA
  • FMEA
  • Tabel identifikasi risiko, risk register, dan FMEA

Berikut hal-hal yang dapat diangkat menjadi topik PDSA:

  • Uji coba Re-design sistem untuk perbaikan
  • Uji coba penambahan tenaga kerja
  • Diseminasi informasi
  • Melengkapi fasilitas
  • Reedukasi

Berikut adalah hal-hal yang TIDAK membuat unit mencapai nilai 10 dalam proses penilaiannya:

  • Mampu menunjukkan PDSA dengan bukti tindakan perbaikannya
  • Mampu menunjukkan FMEA dengan bukti tindakan perbaikannya
  • Mampu menunjukkan proses audit internal dengan tindakan perbaikannya
  • Mampu menunjukkan pedoman pengorganisasian rumah sakit yang lengkap
  • Mampu menunjukkan pengelolaan komplain dan hasil survei kepuasan lengkap dengan tindakan perbaikannya

Alur perencanaan dan pelaksanaan rencana pelatihan

Urutkan proses ini sesuai dengan yang seharusnya

  • Penyusunan Gap Analisis kompetensi hingga individu
  • Penyusunan rencana pelatihan
  • Penyusunan jadwal dan pengusulan rencana pelatihan
  • Evaluasi realisasi pelatihan
  • Tindak lanjut jika terlaksana maupun tidak