Ziekteleer: De schildklier

Ziekteleer: de schildklier

De schildklier

In Nederland is de prevalentie van schildklieraandoeningen 0,6% onder de mannen en 2,4% onder de vrouwen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen morfologische afwijkingen (struma’s en nodi) en functionele afwijkingen (hypo-, hyperthyreoïdie en thyreoïditis).

Voor de synthese van T3 en T4 is een dagelijkse inname van 60 microgram jodide essentieel. In Nederland wordt jodium toegevoegd aan keukenzout en krijgt de gemiddelde Nederlander ca. 100 microgram jodide per dag binnen. Wanneer er sprake is van een jodiumdeficiëntie kan de schildklier vergroot raken: een (endemisch) struma.

Ook bij een chronische overmaat aan jodium (meer dan 1 mg/dag) kan er een struma ontstaan (zie afbeelding).

Hyperthyreoïdie

Bij Hyperthyreoïdie is de schildklierhormoon waarde verhoogd. Deze overmaat van schildklierhormoon heeft verschillende mogelijke gevolgen. Een paar voorbeelden zijn vermagering, tachycardie, tremor en dyspnoe.

Er zijn verschillende oorzaken van hyperthyreoïdie, waarvan er enkele zullen worden behandeld:

  1. Ziekte van Graves-Basedow. 60% van de Nederlandse hyperthyreoïdie gevallen.  Het is een auto-immuunziekte die veroorzaakt wordt door thyreoïd stimulerende immuunglobulines (TSI). Deze antilichamen stimuleren de schildklier tot een hogere productie van schildklierhormonen. Deze ziekte kan onder andere een struma veroorzaken, de ogen aantasten en voor oedemen zorgen.
  2. Toxisch adenoom/multinodulair struma. De oorzaak hiervan is nog onbekend. In dit geval zijn de noduli in de schildklier hyperactief en wordt de TSH-afgifte van de hypofyse geremd. 

Hyperthyreoïdie

3. Ziekte van De Quervain: een (vaak pijnlijke) subacute thyreoïditis, die zeer waarschijnlijk door een virale infectie wordt veroorzaakt. Door de infectie wordt schildklierweefsel kapot gemaakt waardoor schildklierhormoon uit de follikels vrijkomt. Dit veroorzaakt een tijdelijke acute hyperthyreoïdie, die in de loop der tijd vaak overgaat in een hypothyreoïdie.

4. Ziekte van Hashimoto: een chronische auto-immuunthyreoïditis, die veelal eerst tot een hyperthyreoïdie leidt en later overgaat in een hypothyreoïdie door destructie van schildklierweefsel. De ontsteking wordt veroorzaakt door auto-antistoffen tegen thyreoid peroxidase (anti-TPO, vaak) of thyreoglobuline (anti-TG, soms).

Bij al deze schildklieraandoeningen is er sprake van een verhoogde concentratie FT4 en een verlaagd gehalte TSH.

Daarnaast kan hyperthyreoïdie ook zéér sporadisch ontstaan door een hypofyseadenoom, waarbij er sprake is van een sterk verhoogde TSH afgifte van de hypofyse (TSH-oma), waardoor de secretie van schildklierhormonen gestimuleerd wordt. In deze gevallen zijn zowel de concentratie FT4 als die van TSH verhoogd.

Vraag 1:

  • Ziekte van Graves-Basedow
  • Toxisch adenoom/multinodulair struma
  • Ziekte van De Quervain
  • Ziekte van Hashimoto
Bij welk(e) van de volgende aandoeningen is er sprake van een auto-immuunreactie?

Behandeling hyperthyreoïdie

Behandeling van hyperthyreoïdie. De overmatige secretie moet worden gestopt, bv. door:

  • Medicamenteus: thyreostatica (gaan schildklierhormoonsynthese tegen)
  • Radioactief jodium om schildkliercellen te beschadigen. Deze behandeling heeft pas na enkele maanden effect en kan te ver doorslaan, waardoor er juist een hypóthyreoïdie kan optreden
  • Operatief: een deel van de schildklier verwijderen

Complicaties van een operatie zijn o.a. schade aan de nervus recurrens en een hypoparathreoïdie.

Diagnosticering en behandeling hyperthyreoïdie

  1. Ziekte van Graves-Basedow

Deze ziekte gaat vaak gepaard met specifieke oogsymptomen, oftalmopathie (zie afbeelding),

Diagnose: Graves antistoffen worden gemeten

Behandeling: Strumazol, een thyreostaticum dat de schildklierhormoonsynthese tegenwerkt.  

Vaak wordt bij de ziekte van Graves gestart met Block and Replace therapie. Deze combinatie bestaat uit een hoog gedoseerd thyreostaticum, waarmee de schildklierfunctie wordt 'stilgelegd'. vervolgens wordt een 'fysiologische' dosering levothyroxine gegeven om het FT4 in het bloed tot normale waardes aan te vullen.

Diagnosticering en behandeling hyperthyreoïdie

2. Toxisch adenoom/multinodulair struma:

Diagnose: Schildklierscintigrafie, waarbij radioactief jodium wordt toegediend. Bij deze aandoening is de opname plaatselijk verhoogd en neemt de knobbel dus veel jodium op, terwijl de rest van de schildklier dit niet doet.

Behandeling: Radioactief jodium.

 

3. Ziekte van De Quervain:

Diagnose: BSE ↑, leukocyten ↑, FT4

Behandeling: Analgetica, prednison. Analgetica om de pijn te verlichten en prednison om de ontsteking tegen te gaan. De ziekte geneest spontaan na 4-6 weken. Pas op! er kan hypothyreoidie ontstaan!

 

4. Ziekte van Hashimoto:

Diagnose: Anti-TPO ↑ (vaak) of anti-TG ↑(soms)

Behandeling: Thyroxine (schildklierhormoon) in geval van hypothyreoïdie.

Vraag 2:

  • Juist
  • Onjuist
Stelling: wanneer bij de diagnose van een toxisch adenoom/multinodulair struma een scintigrafie wordt toegepast, neemt de knobbel relatief weinig jodium op t.o.v. de rest van de schildklier.

Hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie is een tekort aan schildklierhormoon, dat leidt tot een verlaagd metabolisme. Meestal wordt een hypothyreoïdie veroorzaakt door onvoldoende hormoonsynthese of (heel zelden!) door schildklierhormoonresistentie. 

Voorbeelden symptomen: traagheid, bradycardie, myxoedeem in gezicht en ledematen (zie afbeelding), een oppervlakkige trage ademhaling en vermoeidheid. 

Bij kinderen leidt onbehandelde hypothyreoïdie tot groei- en ontwikkelingsvertraging.

 

Hypothyreoïdie

Bij primaire hypothyreoïdie ligt de oorzaak binnen de schildklier. Dit is 95% van de patienten met hypothyreoidie het geval). Mogelijke oorzaken zijn:

  1. Iatrogeen, d.w.z. na behandeling voor een hyperthyreoïdie. Doordat de schildklier hierdoor te veel beschadigd is geraakt, worden er nu juist te weinig schildklierhormonen aangemaakt.
  2. Jodiumdeficiëntie, waardoor er een endemisch struma ontstaat. Door het tekort aan jodium kan thyreoglobuline niet worden gejodeerd en kunnen T4 en T3 dus niet worden gevormd.
  3. Ziekte van Hashimoto: de eerder genoemde auto-immuunreactie leidt tot destructie van schildklierweefsel, waardoor er uiteindelijk een tekort ontstaat aan de productie van schildklierhormonen.
  4. Postpartum thyreoïditis: autoimmuun thyreoïditis binnen 1 jaar post partum. Door de zwangerschap kan er een thyreoïditis ontstaan.
  5. Een jodiumovermaat. Het Wolff-Chaikoff-effect: door een acute jodiumovermaat ontstaat er een tijdelijke remming van de schildklierhormoonsynthese. Ook door een langdurige overmaat kan er een hypothyreoïdie ontstaan.
  6. Medicamenteuze oorzaak: onder andere lithium, interferon of amiodaron kunnen de schildklierfunctie verstoren.

Hypothyreoïdie

Door beschadiging of een obstructie van de hypofyse kan er een tekort aan TSH ontstaan, waardoor de schildklier onvoldoende wordt gestimuleerd op schildklierhormoon aan te maken. Dit leidt tot een secundaire of centrale hypothyreoïdie. Secundair geeft aan dat de oorzaak van de hypothyreoïdie buiten de schildklier zelf ligt (namelijk in de hypofyse). 

Hypothyreoïdie

Diagnose:

Bloedwaarden meten: 
- Primaire hypothyreoïdie: FT4 ↓ en TSH ↑
- Secundaire hypothyreoïdie: FT4 ↓en TSH ↓

Behandeling:

Allereerst moest bepaald worden of de hypothyreoïdie primair of secundair is.

Een primaire hypothyreoïdie wordt veelal behandeld met levenslange substitutie van het schildklierhormoon, om het tekort van dit hormoon te compenseren.

Bij een secundaire hypothyreoïdie kan de behandeling bestaan uit een chirurgische ingreep van de hypofyse (indien er sprake is van een hypofysetumor). Echter, de hypothyreoïdie wordt hierdoor zelden volledig hersteld: schildklierhormoonsubstitutie zal essentieel blijven.

Vraag 3:

  • Juist
  • Onjuist
Stelling: de ziekte van Hashimoto kan eerst voor een hyperthyreoïdie zorgen en later voor een hypothyreoïdie