Preventie & gezondheidsbevordering delier

E-learning preventie & gezondheidsbevordering delier

Deze e-learning gaat over preventieve en gezondheidsbevorderende interventies gericht op een delier. De e-learning is gericht op verpleegkundigen en zorgt voor deskundigheidsbevordering voor het herkennen van een delier en geschikte interventies.

Wat is een delier?

Definitie delier

Een delier is een voorbijgaande, acute verwardheid die binnen enkele uren tot dagen is ontstaan. Het ene moment is de verwardheid erger dan het andere. Een delier komt altijd door een of meer lichamelijke oorzaken (een ziekte of ontregeling). Er wordt eerst gezocht naar de oorzaak of oorzaken. Vaak kan de oorzaak behandeld worden waardoor het delier verdwijnt. Soms is de oorzaak niet direct duidelijk of kan deze niet goed worden behandeld.

Het komt vooral voor bij ouderen, met name tijdens een ziekte of na een operatie, en bij patiënten in de stervensfase. Maar ook jongere mensen kunnen een delier krijgen, bijvoorbeeld bij diabetes mellitus. Het herstel heeft tijd nodig. Ook bij behandeling van de oorzaak kan het delier nog enige tijd blijven bestaan.

Wat is een delier?

  • Een delier is een plotselinge verwardheid, dat optreedt binnen enkele uren tot dagen. Over de dag kan de verwardheid sterk wisselen.
  • Een delier ontwikkeld langzaam, over maanden of jaren
  • Een delier is een chronische verwardheid, waarbij de verschijnselen wisselen over de dag

Oorzaken delier

Oorzaken delier

Een delier ontstaat bij kwetsbare (zieke) mensen. Het delier heeft meerdere onderliggende oorzaken waardoor het kan ontstaan (ZorgKaartNederland, 2015); (Thuisarts, z.d.).

  • Geheugenproblemen
  • Infectie
  • Schildklieraandoeningen
  • Verstopping
  • Suikerziekte
  • Blaasproblemen
  • Uitdroging
  • Ondervoeding
  • Slaapgebrek
  • Operatie
  • Pijn
  • Gebruik van medicijnen
  • Overmatig gebruik van alcohol, nicotine of kalmeringsmiddelen en daar abrupt mee stoppen
  • Eerder doorgemaakt delier
  • 24 uur voor opname in het ziekenhuis als hulp nodig is bij wassen en aankleden
  • Prikkels die van binnen en buiten het lichaam de hersenen binnenkomen kunnen niet tot 1 verhaal samengevoegd worden.
  • Hersenbeschadiging
  • Ongeval, bijvoorbeeld een gebroken heup
  • Ongeneeslijke ziekte

Hoe kan een delier ontstaan?

  • Geheugenproblemen
  • Ziekte
  • Operatie
  • Pijn
  • Gebruik van medicijnen
  • Overmatig gebruik van alcohol, nicotine of kalmeringsmiddelen en daar abrupt mee stoppen
  • Eerder doorgemaakt delier
  • 24 uur voor opname heeft de patiënt hulp nodig bij wassen en aankleden
  • Samenklontering van amyloid
  • Verandering van tau-eiwit
  • Overactief werken van gliacellen

Delierpreventie

Delierpreventie

Een delier voorkomen is beter dan genezen, hierom kan preventie een hoop ellende voorkomen. Om een delier te voorkomen is het belangrijk om de signalen vroegtijdig te herkennen. Het opsporen van de patiënt met een risico op een delier is de eerste stap, zodat er preventieve maatregelen kunnen worden ondernomen. Risicoscreening is de eerste stap die wordt ondernomen.

De preventie is op te delen in drie onderdelen:

  • Primaire preventie: bestrijden van risicofactoren en het bevorderen van positieve determinanten van gezondheid om nieuwe gevallen van ziekte en problemen van gezondheid te voorkomen
  • Secundaire preventie: vroegtijdig opsporen van risicofactoren voor ziekte of problemen van gezondheid
  • Tertiaire preventie: ernstiger gevolgen van bestaande aandoening te voorkomen

Mensen met een verhoogd risico op een delier zijn onder andere diegene die al eerder een delier hebben meegemaakt, die last hebben van geheugenproblemen of dementie, die afhankelijk zijn van zorg door anderen en ouder zijn. Hierom is het belangrijk om preventief uit te vragen of er reeds een delier is doorgemaakt en wat de achtergrondsituatie is.

Daarnaast zijn er een aantal preventieve acties die een delier kunnen verminderen of voorkomen, zoals het hebben van een goede voedingstoestand, zoveel mogelijk mobiliseren, dragen van een bril of gehoorapparaat als dit nodig is, oriëntatiepunten plaatsen, voorlichting geven aan patiënt en naasten, naasten als ondersteuning vragen, zorgen voor een prikkelarme omgeving, goede nachtrust en goed balans tussen activiteiten en rust (Rijnstate, 2016); (UMC Utrecht, 2015).

Door de inzet van familie kan er gezorgd worden voor veiligheid, rust en vertrouwen bij de patiënt. Naasten kunnen ervoor zorgen dat ze opletten of de patiënt goed eet en drinkt, de patiënt motiveert om meer te bewegen, helpen herinneren met het dragen van een bril of gehoorapparaat, tijdig melden van veranderingen in gedrag, zorgen voor oriëntatiepunten en het melden van een eerder doorgemaakt delier. Daarnaast kan de naaste er ook voor zorgen dat er een dagritme is, het dag, dagdeel en de datum benoemen, gezelschap houden, meegaan naar onderzoeken in overleg, op de hoogte blijven van de zorg en behandeling van de patiënt en het reguleren van bezoek (Geriatrie UMC Utrecht, 2015); (Rijnstate, 2016); (Boelens, z.d.).

Hoe kan een delier worden voorkomen?

  • Alle antwoorden zijn goed
  • Voldoende eten en drinken
  • Zo snel mogelijk mobiliseren
  • Bril en gehoorapparaten dragen
  • Van te voren uitvragen of delier eerder is doorgemaakt
  • Oriëntatiepunten plaatsen
  • Risicoscreening
  • Voorlichting geven
  • Vragen om ondersteuning van naasten
  • Prikkelarme omgeving waarborgen
  • Goede balans tussen activiteiten en rust waarborgen
  • 's Nacht goed kunnen slapen

Wat is de rol van familie bij delierpreventie?

  • Betrokkenheid van directe naasten bij opname kan veiligheid, vertrouwen en rust bieden aan de opgenomen patiënt.
  • Betrokkenheid van directe naasten bij opname kan extra onrust uitlokken.
  • Betrokkenheid van directe naasten bij opname kan zorgen voor een kortere duur van een delier

Een belangrijk onderdeel van gezondheidsbevordering en delierpreventie is het geven van voorlichting

  • Waar
  • Niet waar

Wat valt onder de secundaire preventie bij een delier?

  • Vroegtijdig opsporen van risicofactoren voor ziekte of problemen van gezondheid
  • Bestrijden van risicofactoren en het bevorderen van positieve determinanten van gezondheid om nieuwe gevallen van ziekte en problemen van gezondheid te voorkomen
  • Ernstigere gevolgen van bestaande aandoening voorkomen

Screeningsinstrumenten

Screeningsinstrumenten delier

Voor de risicoscreening zijn er verschillende screeningsinstrumenten om een delier in kaart te brengen (de Smet, 2010); (Blokhorst, 2013); (Sno & van der Mast, 1999); (Fadul, 2019); (de Jonghe, 2002); (Boelens, z.d.)

  • DOSS (Delirium Observatie Screening Schaal) à vroegtijdig herkennen delier
  • CAM (Confusion Assessment Methode) à voor artsen
  • NEECHAM (Neelon/Champagne Confusion Scale) à voor verpleegkundigen (naast de DOSS)
  • DRS-R-98 (Delirium Rating Scale Revised 98) à diagnostiek en ernstmeting
  • MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale) à ernstmeting
  • CTD (Cognitive Test for Delirium) à definiëren
  • DOM (Delirium-O-meter) à ernstmeting
  • Deltascan à risicobepaling/diagnostiek

DOSS

Delirium Observatie Screening Schaal is een meetinstrument om te gebruiken voor het vroegtijdig herkennen van de verschijnselen van een delier. De DOSS wordt iedere 8 uur ingevuld door verpleegkundigen en is de meest gebruikte observatielijst. De observaties moeten gedurende een hele dienst worden geobserveerd, aangezien de verschijnselen sterk verschillen. De DOSS wordt ingevuld met de scores ‘nooit’, ‘soms-altijd’ en ‘weet ik niet’. Door bij iedere observatie één van de drie keuzes te maken, volgt er aan het eind een score. De score wordt ingevuld bij de observaties: zakt weg tijdens gesprek of bezigheden, snel afgeleid door prikkels uit omgeving, aandacht voor gesprek of handeling, maakt vraag of antwoord niet af, geeft antwoorden die niet passen bij vraag, reageert traag op opdrachten, denkt ergens anders te zijn, beseft welk dagdeel het is, herinnert zich recente gebeurtenissen, is plukker, rommelig, rusteloos, trekt aan lijnen, is snel of plotseling geëmotioneerd en ziet/hoort dingen die er niet zijn. [if !supportLineBreakNewLine] [endif]

CAM

Zorgt voor een gestandaardiseerde methode om een delirium te identificeren. Op basis van een instrumenteel deel wordt onderzoek gedaan naar de aanwezigheid, ernst en fluctuatie van de negen eigenschappen die typisch zijn voor een delirium. Dit betreft de acute verschijning, aandachtsprobleem, gedesorganiseerd denken, wisselend bewustzijnsniveau, desoriëntatie, geheugenverlies, perceptuele stoornissen, psychomotore agitatie en gestoorde slaap-waakritme. Naast dit onderdeel is er ook het deel van het algoritme. Het algoritme wordt gekenmerkt door vier hoofdpunten, namelijk het acuut begin en fluctuerend in de tijd, aandacht stoornissen, gedesorganiseerd denken en wisselend bewustzijnsniveau.

NEECHAM

Is een observatieschaal waarin gedragingen van de patiënt door de behandelde verpleegkundige beoordeeld kan worden. Het doel is om in een vroeg stadium de mogelijke symptomen van een delier vast te stellen. Er zijn drie sub-schalen waarop gescoord kan worden. Schaal 1 is hierbij het verwerken van informatie (aandacht, verwerking van opdracht en oriëntatie), er kan een score van 0-14 aan worden gekoppeld. Schaal 2 is het gedrag (voorkomen, motoriek en verbaal) waarbij een score van 0-10 gegeven kan worden. De laatste schaal is schaal 3 fysiologische toestand (vitale functies, zuurstof saturatie en urinaire continentie) waarop 0-6 punten kan worden gescoord.

DRS-R-98

Deze wordt gebruikt voor een eerste onderzoek en herhaalde metingen van de ernst van delirante symptomen. De 13 onderdelen vormen samen een ernstscore. Er wordt gescoord op een stoornis in het slaap-waakritme, waarnemingsstoornissen en hallucinaties, wanen, affectlabiliteit, taal, afwijkingen van het denkproces, motorische agitatie, motorische remming, oriëntatie, aandachtsconcentratie, korte termijn geheugen, lange termijn geheugen en oriëntatie vermogen.

MDAS

Is er om de ernst van het delier te bepalen. Er wordt een score van 0-4 gekoppeld aan de 10 onderdelen. De 10 onderdelen zijn bewustzijn, oriëntatie, kortetermijngeheugen, cijferbereik, aandacht, organisatorisch denken, perceptuele storing, waanideeën, psychomotorische activiteit en het slaap-waakritme.pecimen book.

CTD

Deze test is aangewezen voor patiënten die niet kunnen schrijven of praten. Het peilt naar de vijf cognitieve eigenschappen: oriëntatie, aandacht, geheugen, begrip en alertheid. De onderdelen krijgen een score van 0-6. Het delirium kan met de CTD betrouwbaar worden gedefinieerd.

DOM

Is een beoordelingsschaal om dagelijks de ernst van het delier te bepalen. Het beloop en het effect van een interventie kunnen zo in kaart worden gebracht. Er hangt een score aan van 0-3 per onderdeel. De onderdelen die worden bepaald zijn volgehouden aandacht, verplaatsen van de aandacht, oriëntatie, bewustzijn, apathie, bewegingsarmoede, incoherentie, fluctuaties in functioneren, onrustig gedrag, wanen, hallucinaties en angst.

Deltascan

De scan meet binnen één minuut of een patiënt een delier heeft. De Deltascan doet daarbij een objectieve meting. Van te voren kan met deze scan worden bepaald of er een risico is op het krijgen van een delier met het meten van de hersenactiviteit. Er wordt een real-time EEG gemaakt waaraan een score met de kans op een delier wordt gekoppeld.

Welk(e) hulpmiddel(en) kan/kunnen worden gebruikt door verpleegkundigen bij het vroegtijdig herkennen van een delier?

  • DOSS
  • Delier-O-Meter
  • SNAQ65+
  • 3IQ-test
  • GDS
  • 4DKL
  • MMSE
  • OLD
  • CSI
  • LHV

Waar staat de afkorting DOSS voor?

  • Delirium Observatie Screening Schaal
  • Delirante Onderzoek Screening Schaal
  • Delirium Onderzoek Signalerende Schaal

Welke andere screeningsinstrumenten worden gebruikt bij een delier?

  • CAM
  • NEECHAM
  • CTD
  • Deltascan
  • DOM

Herkennen van een delier

Hoe herken je een delier?

Mensen met een delier zijn verward, echter zijn dit niet de enige signalen waardoor een delier kan worden herkend. Dit kan worden herkent aan:

  • Compleet in de war, waardoor een normaal gesprek voeren niet mogelijk is
  • Niet reageren op iets wat iemand zegt of begint ergens anders over
  • Verminderd bewustzijn en concentratie
  • Verminder vasthouden van aandacht
  • Verstoord dag- en nachtritme
  • Verstoorde denkprocessen
  • Desoriëntatie in tijd, plaats en persoon
  • Prikkelbaar of agitatie (onrustig)
  • Snelle en onvoorspelbare stemmingswisselingen
  • Hallucinaties en waanideeën
  • Motorische onrust
  • Moeite met spreken, waardoor iemand niet goed te verstaan is
  • Vergeetachtig zijn
  • Anders gedragen dan normaal

De ernst van bovenstaande symptomen verschilt per persoon en kan in de loop van de dag sterk verschillen. ’s Avond en ’s nachts zijn de symptomen vaak het heftigst, overdag kan het soms helemaal weg zijn (ZorgKaartNederland, 2015); (UMC Utrecht, z.d.).

Hoe kan een delier worden herkend?

  • Verminderd bewustzijn en concentratie
  • Niet goed kunnen vasthouden van aandacht
  • Verstoord dag- en nachtritme
  • Verstoorde denkprocessen
  • Desoriëntatie in tijd, plaats en persoon
  • Prikkelbaar of agitatie (onrustig)
  • Snelle en onvoorspelbare stemmingswisselingen
  • Hallucinaties en waanideeën
  • Motorische onrust
  • Goed kunnen uiten van problemen
  • Pijn aangeven
  • Visusproblemen

Delier opgetreden

Ondanks preventie is het delier toch opgetreden, wat nu?

Ondanks alle preventieve acties die worden ondernomen, kan er alsnog een delier bij de patiënt ontstaan. Als een delier is ontstaan is het van belang om dit zo snel mogelijk te herstellen. Om dit te kunnen waarborgen zijn een aantal acties die kunnen worden ondernomen tijdens een delier dat is opgetreden.

  • Direct opzoek naar de oorzaak en deze behandelen.
  • Een vast familielid/partner bij de patiënt laten, ook in de nacht
  • Oriëntatiepunten plaatsen met tijd, datum, plaats en reden van opname
  • Vaste contactpersoon continu op de hoogte houden
  • Ondersteuning bieden in geloofsovertuiging indien van toepassing
  • Foto’s, eigen muziek en favoriete spullen laten meenemen door familie
  • Stimuleren eten en drinken, zelfzorg en dragen bril en gehoorapparaat met behulp van familie
  • Continu samenwerken met familie en daarbij zorgen dat familielid niet overbelast raakt
  • Zorgen voor een vaste structuur in de dag
  • Zo min mogelijk lijnen laten zitten
  • Medicijnen bij hevige onrust of angst inzetten, hiervoor wordt meestal haloperidol gebruikt. Soms worden er ook benzodiazepinen gebruikt om de patiënt te kalmeren.
  • Regelen van één van de betrokken hulpverleners als coördinator en aanspreekpunt
  • Gemaakte afspraken duidelijk noteren in zorgdossier voor continuïteit en veiligheid van zorg
  • Consulteren van een deskundige ouderenzorg

(Geriatrie UMC Utrecht, 2015); (NHG, 2014)

Wat kun je doen als een delier is opgetreden?

  • Direct opzoek naar de oorzaak en deze behandelen
  • Een vast familielid/partner zoveel mogelijk bij de patiënt laten, ook in de nacht
  • Oriëntatiepunten plaatsen met tijd, datum, plaats en reden van opname
  • Vaste contactpersoon continu op de hoogte houden
  • Ondersteuning bieden in geloofsovertuiging indien van toepassing
  • Foto’s, eigen muziek en favoriete spullen laten meenemen door familie
  • Stimuleren eten en drinken, zelfzorg en dragen bril en gehoorapparaat met behulp van familie
  • Continu samenwerken met familie en daarbij zorgen dat familielid niet overbelast raakt
  • Zorgen voor een vaste structuur in de dag
  • Zo snel mogelijk de patiënt van de lijnen afhelpen
  • Medicijnen inzetten bij hevige onrust of angst

Welke medicijnen kunnen worden gebruikt bij onrust of angst bij een delier?

  • Benzodiazepinen
  • Haloperidol
  • Amoxicilline
  • Naproxen
  • Ibuprofen

Palliatieve fase en delier

Delier in de palliatieve fase

In de palliatieve fase komt er regelmatig een delier voor. Als een delier voorkomt in de laatste levensfase is dit een moeilijke situatie voor de patiënt en naasten. Door het delier is iemand compleet anders dan normaal, waardoor een goed afscheid nemen moeilijk is. In de palliatieve fase is het doel om de patiënt weer rustig en helder te krijgen, zodat de laatste levensfase kan worden afgerond en er een waardig afscheid kan worden genomen. Om dit te kunnen garanderen is het belangrijk om rekening te houden met een aantal specifieke aandachtspunten:

  • Dosering verlagen van morfine of opioïdrotatie indien hierbij de oorzaak van het delier ligt
  • Herstarten van onttrokken middel zoals benzodiazepine en nicotinepleister indien sprake is van een delier door middelen en alcoholonttrekking
  • Ophogen haloperidol tot maximaal 20 mg/24 uur, zonder beperking gebruiksduur. Dit kan eventueel in combinatie met lorazepam 1 tot 2 mg, zo nodig elke 6 uur.
  • Consulteren van een consulent palliatieve zorg en overwegen van verzorging in een hospice.

 Ook in de palliatieve fase is het vooraf belangrijk om een delier te voorkomen, echter is dit veel moeilijker. Door bovenstaande aandachtspunten toe te passen kan het opgetreden delier worden verminderd of worden omgekeerd (NHG, 2014); (Wanrooij, 2005).

Waar moet bij een delier in de palliatieve fase specifiek rekening mee worden gehouden?

  • Dosering verlagen van morfine of zorgen voor opioïden rotatie indien hierbij de oorzaak van het delier ligt
  • Herstarten van onttrokken middel zoals benzodiazepine en nicotinepleister indien sprake is van een delier door middelen en alcoholonttrekking
  • Ophogen haloperidol tot maximaal 20 mg/24 uur, zonder beperking gebruiksduur. Dit kan eventueel in combinatie met lorazepam 1 tot 2 mg, zo nodig elke 6 uur
  • Consulteren van een consulent palliatieve zorg en overwegen van verzorging in een hospice

Wat is het doel bij de behandeling van een delier in de palliatieve fase?

  • De patiënt weer rustig en helder krijgen, zodat de laatste levensfase kan worden afgerond en er een waardig afscheid kan worden genomen
  • De patiënt volledig laten herstellen, zodat de laatste levensfase kan worden afgerond en er een waardig afscheid kan worden genomen
  • De patiënt laten genezen

Einde

Einde

Dit is einde van de e-learning. Kijk op de volgende pagina hoe je het hebt gedaan. Als je meer wilt weten check dan onderstaande bronnen, filmpjes op youtube, artikelen op internet etc. 

Bronnen

Boelens, M. (z.d.-a). Vroegtijdig herkennen van een delier (acute verwardheid) door het gebruik van de DOS (Delirium Observatie Screening) Schaal (deel 2). Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://geriatrie.venvn.nl/Portals/27/deskundigheid/delier/delier_herkennen_deel_2.pdf

Boelens, M. (z.d.-b). Wat kunnen we doen bij patiënten met een delier (acute verwardheid)? Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://geriatrie.venvn.nl/Portals/27/deskundigheid/delier/delier_herkennen_deel__artikel_1.pdf

Bokhorst, M. L. (2013 maart). Uitgebreide toelichting van het meetinstrument. Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://meetinstrumentenzorg.blob.core.windows.net/test-documents/Instrument331/451_1_N.pdf

de Jonghe, J. F. M. (2002). Delier-O-Meter. Geraadpleegd 11 juni 2019, van http://www.platformouderenzorg.nl/bestanden/delierometer.pdf

de Smet, C. (2010). Niet middelen-gerelateerde oorzaken van een delirium bij de niet dementerende bejaarde . Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/001/458/866/RUG01-001458866_2011_0001_AC.pdf

Fadul, N. (2019). Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS). Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://pallipedia.org/memorial-delirium-assessment-scale-mdas/

Geriatrie UMC Utrecht. (2015). Zorg bij delier (preventie)/acute verwardheid. Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://www.umcutrecht.nl/getmedia/b65dcaab-2df3-4d0f-9732-0f7d243847bf/Familiefolder-Zorg-bij-delier-(preventie)-acute-verwardheid_1.pdf.aspx

NHG. (2014). Delier. Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/delier-bij-ouderen

Rijnstate. (2016). Preventie van een delier. Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://www.rijnstate.nl/media/12749/preventie-van-een-delier.pdf

Sno, H. N., & van der Mast, R. C. (1999, 16 juli). DELIRIUM RATING SCALE-R-98 (DSR-R-98) . Geraadpleegd 11 juni 2019, van http://www.psychiatrienet.nl/system/subcategories/pdf1s/000/053/210/original/DSR-R-98_vragenlijst_en_scoreformulier.pdf?1396885867

Thuisarts. (z.d.). Hoe ontstaat een delier? Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://www.thuisarts.nl/delier/hoe-ontstaat-delier

UMC Utrecht. (z.d.). Delier. Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://www.umcutrecht.nl/nl/Ziekenhuis/Ziekte/Delier

UMC Utrecht. (2015). (Verhoogde kans op) acute verwardheid/delier bij ouderen. Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://www.umcutrecht.nl/getmedia/9fa9544c-5384-4b02-b64c-86a2cbcd9d93/(Verhoogde-kans-op)-acute-verwardheiddelier-bij-ouderen.pdf.aspx

Wanrooij, B. (2005, 10 juni). De aanpak van het delier in de palliatieve fase. Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://www.henw.org/artikelen/de-aanpak-van-het-delier-de-palliatieve-fase

ZorgKaartNederland. (2015, 15 januari). Wat zijn de oorzaken van een delier? Geraadpleegd 11 juni 2019, van https://www.zorgkaartnederland.nl/aandoeningen/delier/artikelen/wat-zijn-de-oorzaken-van-een-delier